王子醫師部落格

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缺血性心臟病是全世界的主要死亡和致殘原因。所有患有穩定缺血性心臟病(SIHD)的患者都應接受最佳藥物治療,藉以減少動脈粥狀硬化的進展並防止冠狀動脈血栓。除了藥物治療外,血管重建適用於症狀加劇或難以控制的患者。

自 COURAGE 試驗發表以來,許多具有里程碑意義的隨機臨床試驗，未能顯示經皮冠狀動脈介入治療有減少SIHD 死亡和心肌梗塞方面的好處。儘管療效不確定,許多醫師卻繼續為SIHD 患者進行此類介入治療。於此同時,「缺血減少範式」是管理SIHD 的核心原則,雖然這種取向得到了臨床準則的認可,但幾乎沒有確鑿證據表明這種策略能改善結局。然而,這些試驗只包括那些隨機分派前已獲知冠狀動脈解剖的參與者,並且未招募足夠數量的重大缺血患者。

此外,隨著藥物治療和血管重建技術的改進,顯然有必要對處於較高風險的 SIHD 患者進行新的試驗。ISCHEMIA 試驗旨在比較壓力負荷測試下，中度或重度缺血的 SIHD 患者的初始介入性或保守治療(單獨最佳藥物治療)策略。試驗設計是在患者作心導管前進行隨機分派,並招募缺血負擔較高的患者以及使用當代血管重建和藥物治療,來克服先前試驗的局限性。經過3.2 年的追蹤後,兩組主要結局沒有顯著差異,而介入策略組在生活品質、心紋痛緩解和較低自發性心肌梗塞發病率方面有較好的結果。

肌腱鈣化、旋轉肌損傷、五十肩（凍肩）是中老年人最普遍的疾病。

• 五十肩是肩膀關節囊發炎，原因包括肩膀受傷、糖尿病、心血管疾病。主要症狀為逐漸出現的關節受限。大多可藉由NSAID止痛消炎藥物來改善，萬不得已可施行類固醇髖關節注射，嚴重者可接受關節鏡手術治療，復健科復健治療也有所助益。

• 鈣化性肌腱炎好發中年女性的慣用手，在X光片上或超音波上可清楚看見病變。常見症狀為旋轉肌力量減弱，肩膀活動範圍縮小。病因除了舉手過勞之外，還與糖尿病、甲狀腺亢進、腎臟疾病、自體免疫疾病有關。治療方法除了NSAID止痛消炎藥物與復健治療之外。還可使用短波震波與細針穿刺等方法。效果不佳者可考慮手術治療。

• 旋轉肌損傷在老年長者十分常見。60歲以上約有1/4罹患此病。70歲以上約有2/3罹患此病。此乃經年累月重複損傷的結果。常見症狀為：

1. 手舉過肩引發疼痛。

2. 手拿高處物品引發疼痛。

3. 手扣背後扣子引發疼痛。

4. 右手抓背引發疼或無力。

治療方法包括復健治療、開放式手術、微創式肌腱修補手術，反式全人工肩關節等等。

以色列公司 Insightec 針對醫療用腦神經燒灼手術的需求, 開發出聚焦超音波系ExAblate Neuro (簡稱醫薩刀), 以特製頭盔聚集了 1024 束超音波束，搭配腦部核磁共振影像之立體定位功能,以非侵入性的方式, 精準燒灼腦部深處幾毫米。

該儀器使用較低能量的聚焦超音波, 即可控制熱能僅僅造成組織細胞麻痹, 而非壞死。這項技術可用來短暫開啟血腦屏障 ( blood-brain barrier, BBB )，嘗試讓周邊血中的藥物更容易進入原本被血腦屏障保護得密不透風的中樞神經系統,促進神經相關藥物之作用。

打開血腦屏障這類型的研究, 大多應用在癌症患者, 讓原本不易進入中樞神經系統的化療或抗腫瘤藥物能夠更有效率的進入腦中, 以接近腫瘤所在位置, 獲得更好的療效。目前Insightec 有推出ExAblate低能量機型,已被科學家們應用在運動神經元疾病(俗稱漸凍人)、阿茲海默症和巴金森氏症合併失智症患者。

• 別嘌醇(Allopurinol)

2013年，Hernandez等對603例心臟衰竭患者進行回顧性、單中心研究，103例使用別嘌醇，500例未使用，使用別嘌醇組的房顫發生率降低了13%(HR＝0.5，95%CI：0.2～0.9，P＝0.04)，研究者提出別嘌醇的應用可能通過抑制氧化應激降低心臟衰竭患者房顫的發生率。

2017年，Singh等利用醫療保險數據進行了一項回顧性隊列研究，納入9244例老年患者，研究顯示使用別嘌醇的患者房顫發生率更低(HR＝0.83，95%CI：0.74～0.93，P＝0.0013)，別嘌醇的使用時間越長，房顫發生的風險越低，同時可降低心臟衰竭的死亡率及心肌梗塞風險。

遺憾的是，上述兩項研究中並未評估患者SUA水平變化，無法判斷使用別嘌醇降低房顫發生率是否與降低SUA水平相關。

全球大約有3350萬人患有心房顫動(atrial fibrillation，AF)，它是常見的心律不整，由於能顯著增加心臟疾病發病率和死亡率，AF目前已成為一個嚴重的公共衛生問題[1]。儘管在治療上有所進展，包括使用抗凝劑、控制心率和手術來維持竇性心律，但心房顫動的發病率及死亡率仍居高不下。

已知的AF危險因素包括年齡、男性、吸菸、肥胖、高血壓、糖尿病、心肌梗塞、心臟衰竭、心臟瓣膜疾病與心臟手術。近期甚至有研究表明，高尿酸血症(HUA)是AF的獨立危險因素。     

• 心臟衰竭藥物:

Entresto的藥理分類是ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)，這是嶄新的藥理分類，含有新配方的組裝成分(valsartan/sacubitril) ，用於治療左心室收縮功能不良(LVEF<40%)之心衰竭患者之藥物。因含有valsartan (血管收縮素受體阻斷劑，ARB類藥物)及sacubitril (腦啡肽酶抑制劑，Neprilysin inhibitor) ，故簡稱為ARNI 類藥物。 ARNI= ARB+ NEPI (neprilysin inhibitor)。

當心臟衰竭發生時，它會同時刺激體內二個系統：renin-angiotensin系統和 natriuretic peptide系統。Valsartan可阻斷angiotensin接受器，而sacubitril作用機轉為neprilysin抑制劑。

Neprilysin (腦啡肽酶)此酵素是將natriuretic peptide (排鈉利尿胜肽) 和bradykinin(緩激胜肽)分解，Sacubitril若能抑制neprilysin，則可增加排鈉利尿和降低血容量，如此可緩解心臟衰竭之症狀。根據PARADIGM-HF研究(NEJM, 2014)，使用Entresto治療慢性心臟衰竭(NYHA Fc II-IV)，且左心室射出分率降低(LVEF<40%)的患者，可減少20%心血管死亡和心臟衰竭住院風險。

Ivabradine 是治療心臟衰竭新機轉之藥物，與另一個新藥Entresto並駕齊驅，於2016年4月納入美國心臟學會心臟衰竭臨床治療指引中。

Ivabradine治療機轉，是藉由選擇性抑制心肌之Ir電流，延長膜電位去極化過程，達到單純抑制心率之療效。

2012年歐洲心臟協會治療指引中建議: 如果傳統抗心臟衰竭藥物，患者心跳大於70次/分，則可考慮加上此藥。

美國貝勒醫學院研究發現巧克力有益於心血管保健，主要是因為巧克力中富含高營養價值的營養素，譬如類黃酮化合物、甲基黃嘌呤、多酚、硬酯酸等，有助於抗發炎、增加高密度膽固醇，維持心血管之健康。

巧克力除了抗發炎之外，也是強大之抗氧化劑，同時可改善血流流動、提升專注力、穩定情緒。巧克力棒之抗氧化特性可維持長達50週以上，巧克力豆及巧克力粉可維持7.5年。回顧這50年來之相關文獻，每週吃一塊巧克力，可降低心血管疾病風險，抑制血管壁斑塊堆積，預防腦中風之危險。但若攝取過量，譬如每日喝一杯黑巧克力奶，則因糖分攝取過多，造成肥胖與糖尿病。

出處: 歐洲預防心臟病雜誌

「突發性耳聾」定義為3天內、至少連續3個相鄰測試音頻、有超過30分貝的感音神經性聽閾值受損，由於有9成病人找不出確切病因，因此其正確全名為「不明原因之突發性感音神經型聽損」(ISSNHL)。

早期對於「突發性耳聾」的治療有「黃金期」的說法，在2012年臨床診療指引內沒有特別指出診斷與治療的時間點，然而在這次2019年的更新版中，卻強調時間的急迫性，明確建議從發病至診斷與治療應在「2週內」。

在治療與追蹤期間，必須藉由磁振造影(MRI)或聽性腦幹反射檢查(auditory brainstem response, ABR) 來排除耳蝸後病變，只用聽力檢查追蹤並不足以排除耳蝸後病變。頭部電腦斷層(CT)不建議「常規」地用在突發性耳聾病人，但對於懷疑顳骨病灶而開立顳骨電腦斷層不在此限。

本文作者利用PubMed, Lilacs, Scillonian 三大資料庫，從2014年8月至9月上網收集氣喘 、過敏性鼻炎、濕疹與自律神經失調的關係。

結論: