目前分類:自律神經 (63)

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節錄內科學誌 2022:33:424-435

 

新冠病毒感染(COVID-19)自2019年底由中國武漢開始,很快蔓延成全世界傳染病,迄今在全球造成逾六億人口感染,超過650萬人喪生,全世界致死率為1.05%,堪稱本世紀最大的瘟疫,在人類健康與社會經濟上造成巨大損害。眾多感染者在急性期後出現慢性延長的症狀,常見的有:咳嗽、頭痛、呼吸困難、腦霧、失眠、味覺障礙等,這些變化多端的臨床表現由於人數眾多,仍對大眾健康造成相當困擾,勢必有更多國人遭受感染而罹患長新冠症候群。因此有必要對感染者,即使是輕症病人,做持續的追蹤。此一新興傳染病造成的後遺症,仍有待更多的觀察與研究才能進一步瞭解,並提出最佳因應方案。

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自律神經它不受人體大腦意識的控制,掌管著人體的心跳、血壓、呼吸、消化、情緒等。其中呼吸系統除了受到自律神經的掌控外,它很特別的是人又可以用大腦意識去控制呼吸,但是當您不用大腦意識去控制時,它瞬間又自動會由自律神經接手控制,所以您不需擔心因為忘了呼吸而導致生命危險。

雖然我們無法控制自律神經,然而我們卻可以藉著調整呼吸,來影響自律神經。俄國的普提格醫師在思考調整呼吸對人體的影響時,他首先以自己為實驗研究的對象。菩提格醫師原本就有嚴重的高血壓問題,當他調整呼吸,閉上嘴巴,輕柔缓慢規律的呼吸後,他發現他的血壓竟然下降了;但當他恢復原來快速大量的呼吸後,血壓又隨之增加。

當我們呼吸時,吸氣會啟動交感神經,吐氣則是副交感神經。所以,如果吐氣時間比吸氣時間長,而且能缓慢均勻的呼吸,就可以活化副交感神經,讓原本交感神經過度旺盛的自律神經失調,達到交感神經與副交感神經之動態平衡。

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美國新澤西州的醫學中心心臟科加曼爾教授今年四月在JACC發表專文,作者收集24位已經度過新冠肺炎急性期,發現有23位患者呈現某些程度的自律神經功能異常(Autonomic dysfunction)。

24 位病患在新冠病毒感染之前,都沒有姿勢性心搏過速症候群(Postural tachycardia syndrome, POTS)/直立不耐症 (Orthostatic intolerance, OI) 的症狀。此文作者指出服用 NTG口含片誘發的OI群組成員年紀較大、身體重量指數較高,三個月的後遺症症狀解除的程度較大。

部分專家學者認定在新冠肺炎急性期之後,會有自律神經失調之症狀,包括神經心因性昏厥(NCS)、姿勢性心搏過速症候群(POTS)、直立不耐症(OI)、起坐性低血壓等等

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本文收錄63位罹患敗血症患者,其中16位死亡,47位存活。存活者比較年輕(48.6歲比上63歲),而且擁有較佳的腎功能、較低的病情嚴重度分數(APACHE ll & SOFA)。

20分鐘霍特心電圖檢查發現, 死亡者擁有明顯較低之SDNN、TP、VLF、LF、LF/HF等數值。SDNN之ROC曲線下的面積小於0.772 意謂死亡(mortality)。SDNN小於17msec 意謂較高的死亡風險,其風險比值為6.3。把SDNN加上SOFA危症指數是敗血症存活率最佳預測指標。

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本文研究目的是探討可否運用“心跳率變異度”(HRV)證實新冠肺炎的發病起始及嚴重性。以往醫界利用C發炎蛋白(hsCRP)來追蹤新冠肺炎的發炎過程,最近醫界發現針對偵測新冠肺炎疾病的發作,”心跳率變異度“ 的下降相對於C反應蛋白的變化,前者優於後者。

本文作者收錄17位新冠病毒感染病患,在發病前12天至發病後3天,每次利用霍特心電圖紀錄5至7分鐘,至少紀錄7次。在這段期間每天抽血測量C反應蛋白。作者發現12患者其中有10位之心跳率變異度下降超過40%之時間點,比C反應蛋白上升50%的時間點發生得更早。

本文結論新冠病毒感染患者在確診72小時期間,心跳率變異度之下降早於C反應蛋白的上升。心跳率變異度檢測之陽性預測值高達90.9%。所以短期間歇性心跳率變異度(HRV)之檢測對於新冠肺炎病毒之診斷頗具有潛在價值。

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異位性皮膚炎是一種壓力反應式的功能失調。近來醫界運用心跳率變異度(HRV) 來檢視患者皮癢、搔抓、心理壓力之效應。

作者收集21患者,病情活躍。另外收集24位健康自願者,參與此計畫。每位患者及對照組成員均接受5分鐘靜止心跳率變異度,以及三種急性壓力測試,包括組織胺誘發皮癢、在皮癢處搔抓,與Trier 壓力測試。異位性皮膚炎患者與對照組成員相比,這四項檢查結果顯示,前者擁有較高的心跳次數,統計學上有意義。異位性皮膚炎患者搔抓前後比較,後者極低頻活性(VLF)比前者活性增加200%(VLF代表交感神經活性)。至於健康對照組成員之高頻活性(HF)快速對皮癢與搔抓發生反應。而異位性皮膚炎患者僅出現有限度的適應性(Adaptability)。

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根據2018 ESC準則,昏厥症之風險表現分為高風險及低風險: 

高風險表現  低風險表現
胸部不適、呼吸不順、腹部疼痛頭痛 伴隨反射性昏厥症狀(噁心、嘔吐、盜和、躁熱、頭暈)
出力時昏厥或者平躺時昏厥 突發感受不良氣味、疼痛、聲音、味道
突發性心悸合併後續昏厥 站立時間太久、悶熱時間太久
異常心臟結構或心電圖之問題 

進食中或吃飯後

急診時血壓小於90mmHg 伴隨頸動脈竇被壓迫
肛診懷疑腸道出血 躺/坐姿後站立
心搏過緩 無結溝性心臟異常
心臟出現雜音 正常理學檢查
異常心電圖 正常心電圖

 

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  • 臨床上如何鑑別診斷昏厥症(根據2018 ESC 準則)
  1. 全身型癲癇
  2. 部分/失神癲癇
  3. 假性昏厥/精神疾病
  4. 無意識喪失之摔倒
  5. 猝倒症
  6. 顱內出血
  7. 中毒
  8. 昏迷
  9. 心臟停止
  10. 暫時性腦缺血
  11. 暫時性頸動脈缺血
  12. 鎖骨下竊血症候群

 

  • 臨床上如何區分癲癇與昏厥 (JAMA2019;321:(24): p2448~2457)
症狀 分數 症狀 分數
意識恢復後發現舌頭咬傷 2 意識喪失頭部轉向一側 1
怪異行為 1 意識喪失伴隨長久站立或坐著 -2
情緒壓力加上意識喪失 1 盜汗 -2
事件發生後意識混亂 1 任何昏厥前徵兆 -2
事件發生前相似感或陌生感 1    

註: 分數> or =1 偏向顛癇;分數<1 偏向昏厥

 

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昏厥症之定義係指短暫發作,伴隨意識不清、無法維持肢體平衡、發作後大多數能盡速恢復。從疾病生理機制而言,昏厥是大腦血流灌注不足的表現。昏厥大多數是因為血壓不足以維持大腦血流灌注所導致的。大腦血流灌注中斷6~8秒會導致意識喪失,這部分在低血壓尤其明顯。

根據過去的研究,大於45歲的族群中,女性與男性昏厥的盛行率為22%比上15%。2002年研究發現,健康族群中反射昏厥占21.5%,心因性昏厥占9.5%,姿勢性低血壓占9.4%、癲癇占4.9%,藥物占6.8%、中風占4.1%,其他情境占7.5%,不明原因則占36.6%。2012~2014年日本昏厥中心統計,反射性昏厥占35%,心因性昏厥占25%,姿勢性低血壓占7%。老人家昏厥容易發生跌倒與骨折。

昏厥的生理學機轉(根據2018ESC準則),是當周邊血管阻力突然下降,或心搏輸出量驟減導致收縮壓降得很低。周邊血管阻力突然下降之三大原因是反射反應下降、心室功能受損、自律神經系統結構受損。而心搏輸出量驟減之四大原因是反射性心搏過緩、心臟血管問題、靜脈回流受阻、心臟收縮力與心跳加速能力功能受損等等。

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本文作者利用PubMed, Lilacs, Scillonian 三大資料庫,從2014年8月至9月上網收集氣喘 、過敏性鼻炎、濕疹與自律神經失調的關係。

結論:

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大阪市立大學健康科學研究中心發表論文,指出每日喝600 CC 氫水,連續四周,可以改善心情、焦慮、以及自律神經功能,並且提升生活品質。

專家學者認為健康及活力是每個人所嚮往的,為了增進生活的品質、維持健康的狀態,以及預防各式各樣的疾病,主動評估有潛力改善生活品質的有利因素顯得十分重要。對於健康人士而言,年齡、工作壓力、長久認知功能的負荷量,均能誘發氧化型壓力的增加,這就顯示不論來自於生活上或者是工作上的壓力,預防氧化型壓力的堆積,可以造就日常生活品質的提升,以及減緩老化的生理效應。氫分子具有抗氧化、抗發炎、抗細胞凋亡這三大作用、可改善生活品質的。

本文作者收錄26位自願成年人,進行雙盲、隨機取樣、安慰劑及對照組之交叉設計的臨床研究,並應用問卷調查、自律神經檢測、認知功能檢測等等工具,為各位受試者做定期追蹤。本文作者將受試者分成兩組,第一組每日喝600 CC 氫水,連續四周,另一組每日喝600CC 一般水,連續四周。結果發現喝氫水的成員治療前與治療後K6分數之比值及交感神經活性之比值,均比喝一般水的成員數值明顯降低。本文結論是建議長期喝氫水,可以增強日常生活品質之提升,藉由影響中樞神經調控的情緒焦慮,以及降低自律神經交感神經之活性。

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罹患喉球症的患者眾多,根據研究調查,高達46%的民眾曾經罹患喉球症類似症狀一般而言,症狀包羅萬象,譬如喉嚨有異物感、覺得有痰或喉嚨癢癢的、不斷地清理喉嚨或乾咳、吞嚥困難、甚至喉部疼痛。造成喉球症的原因很多,包括咽喉器質性病變、胃酸食道逆流、鼻涕倒流、慢性鼻竇炎、心理壓力、自律神經失調等等。喉球症患者建議先看耳鼻喉科,如果檢查正常,再找腸胃內科評估有無喉球症的可能性。如果腸胃內科方面也正常,那就是心因性喉球症,精神醫學將之歸類為身體化失調(Somatizaion disorder),俗稱自律神經失調。治療方法包括生活型態之調整、藥物治療、紓壓減壓、規律運動、多喝溫熱開水等等,預計1~3個月即可改善。


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中醫大新竹附醫與安南醫院合作,發表研究論文,作者利用theta雙側矽塔波刺激器(TBS),一種創新大腦刺激術,刺激患者前額葉,治療憂鬱症長達3週之久,症狀改善率高達80%。90%受試者改善效果長達5個月。研究結果顯示此種療法比傳統療法更有成效。

研究團隊收集53名憂鬱症患者,接受10次療程,每次10分鐘,長達3週。同時利用該儀器,刺激兩側大腦前額葉。安排右前額葉接受連續性刺激,左前額葉接受間歇性刺激,結果顯示有八成受試者之症狀明顯改善。同時失眠、焦慮、恐慌、強迫症、自律神經失調等等,均獲得改善。這項臨床試驗刊登在國際有名期刊雜誌。

出處: Brain,Behavior, Immunity

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穀維素(r-oryzanol) 是一種自然界存在的物質,它存在於穀類當中,並且可以從米糠提煉出來。

醫學研究證實,穀維素含有阿魏酸酯化物(Ferulic acid ester)和植物固醇(phytosterol),這兩個成分對於腸粘膜滲漏現象具有保護的功效,包括大腸躁動症以及胃腸粘膜潰瘍等。

另外,醫界對於它會影響到血脂的新陳代謝深感興趣,發現穀維素可以有效地降低總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂。更年期患者血中有較高濃度的過氧化脂質(Lipid peroxides),穀維素可以明顯地使該項指標恢復正常。

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顱頸椎症候群(Cervicocranial Syndrome),也稱為後頸部交感神經症候群,亦稱為巴雷氏症候群(Barre-Lieou syndrome),呈現慢性枕骨下頭痛、眩暈症、嚴重倦怠、耳鳴、單側臉部、眼部、耳部疼痛、頸部疼痛、間歇性沙啞等等。病理原因是因為後頸部交感神經過度興奮,導致頸椎基底動脈收縮,引發暈眩、昏厥。顱頸椎症候群大多發生在頸部外傷、發炎、腫瘤。

人類交感神經鏈共有兩條,各自走在脊錐體前外側,一旦頸椎發生關節鬆脫、長骨刺、椎間盤突出,不僅會影響神經根部,還會造成帶狀麻木感與疼痛。並且容易拉扯或壓迫到交感神經鏈,造成交感神經功能過強,導致瞳孔放大、心跳加速、血壓升高、流汗增加、腸胃道蠕動減緩、保持隨時戰鬥或逃跑狀態,患者因此罹患焦慮與失眠。

治療方法一開始以物理治療為主,其ㄌ次可使用局部注射增生療法為主,穩定頸椎之穩定度,解除對於交感神經之壓迫,搭配口服乙型受器抑制劑,適度使用抗焦慮藥物,提升睡眠品質。

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催汗儀簡介

催汗儀利用低電壓(<4伏特)來刺激汗腺分泌,計算汗液中氯離子的導電度,以評估神經系統功能。此設備包含手部及足部共兩套鎳電極板,以及和電極板相連接的電腦,用以計算及記錄數據。進行測試的時候,病人將雙手雙腳接觸電極板,於兩分鐘內,低伏特的電流流經通路,刺激汗腺分泌。電腦可計算出所產生的電子-汗液電導度(ESC)。此電導測量值代表由人體經電極板傳輸電流的能力,以微西門子為單位來表示,催汗儀量測的ESC範圍從0至100uS。過低的ESC代表汗腺功能異常減少,以致傳輸電流減弱。假若ESC介於0~50uS之間即表示汗腺神經功能重度降低; 假若ESC介於50~70uS之間即表示汗腺神經功能中度降低; 假若ESC介於70~100uS之間即表示汗腺神經功能正常。

糖尿病自律神經病變

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臨床上恐慌症是焦慮症的一種,也是屬於現代文明病。因為經常伴隨著心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難,以為心臟出了問題,求診於心臟科醫師,檢查結果均屬正常。臨床醫師會告知病人罹患了腦神經衰弱、精神官能症、自律神經失調等等,但卻未建議看精神科。

大體而言,焦慮是一種生理、心理、行為的緊張反應。就生理而言,患者經常有多器官的生理不適,譬如心跳加速、呼吸淺快、肌肉緊崩、胸悶胸痛、腹瀉便秘、冒汗潮紅、失眠恐慌等等。就情緒而言,患者經常出現憂慮,煩躁、不安、怕怕的不知道在怕什麼,過度的警覺反應等等。一般的焦慮,度過緊張情境症狀就會緩解,但是恐慌症的臨床表現是一種不定期、陣發性的極度焦慮,度過緊張情境,症狀仍然無法控制下來。

原則上只要有四次以上恐慌症的發作,每次發作都有四項以上(總共十二項) 的症狀出現,上述症狀係屬非預期性的發作,而每次發作均在十分鐘內達到頂點,病患會擔心下次的發作,情況會不會越來越嚴重? 生理及藥物因素均與恐慌症無直接因果關係,此乃稱為恐慌症。恐慌症若未好好治療,患者容易產生懼曠症、慮病症、憂鬱症、酒精中毒、藥物中毒,最後走上自殺的道路。

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  • 案例分享(一) : 保健食品與運動,搭配輔助性療法改善失調

王先生,67歲,患有巴金森氏症,病史長達7年,患者每週定期量測自律神經,自2019年7月起,發現自律神經SDNN之量測數值明顯低於標準數值。

分析此時期患者症狀,首次出現異常喘息,以及右小腿發熱與腫脹持續一週,經肺部電腦斷層掃描與週邊血管超音波檢查,診斷為下肢靜脈栓塞引發肺梗塞,可能原因為患者自2019年4月2日進行右髖關節置換,術後跌倒而停止服用抗凝血劑導致。

患者於2019年8月27日完成下肢靜脈栓塞清除術,因術後拔針不慎,發生上肢肱動脈出血,花費兩週時間止血,造成自律神經SDNN之量測數值持續低於標準數值。

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近年來醫界研究數據顯示廣泛自律神經參與惡性腫瘤之神經調控,而且神經纖維包圍在惡性腫瘤周遭及內部。 自律神經回饋系統的失調與腫瘤患者的預後不佳有關,並且與腫瘤腫大扮演關聯性角色。由於自律神經的調控使組織的幹細胞處於不穩定狀態,並且驅動腫瘤細胞上神經傳導物質受體之表現,所以阻斷腫瘤之神經分布與藥物的阻斷劑均可終止腫瘤生長。

綜合目前醫學文獻討論,可以解釋自律神經與癌症關聯性,作者從動物試驗特殊腫瘤中發現自律神經回饋系統之神經環路失調與組織細胞的不穩定性有關。這會促進腫瘤、的刺激、增生與蔓延。所以找出自律神經回饋系統之神經環路失調的來源,即可揭露抗癌療法的標靶位置,譬如胃癌的迷走神經切除術、胰臟癌貝他激導性阻斷劑,可以促進癌症治療的可行性。

文章: Review Article of The autonomic nervous system and cancer 

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74歲謝姓老闆,具有醫檢師背景,主要代理國外的檢驗試劑與儀器,在王復蘇醫師擔任省立台北醫院副院長時認識,與王醫師結為多年好友。

謝姓老闆在一次廠商與醫師的聚餐中,因大啖大閘蟹與豪飲紅酒,造成身體不適至廁所嘔吐,隨即發生昏厥,同行醫師立即實施心肺復甦術(CPR),救回謝姓老闆,但在清醒過後又發生昏厥,前後共計3次,最後送至台大醫院。

經由心導管檢查,發現謝姓老闆一條冠狀動脈呈現70%狹窄,台大醫院立即為病患裝置支架。某年過年,謝姓老闆全家團聚,年夜飯不免小酌,沒想到喝酒過後昏厥症再度發作,心臟科醫師此次為謝姓老闆裝置人工心臟去顫器,避免心律不整昏厥症發生。

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