王子醫師部落格

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        徐老太太，八十一歲，罹患慢性腎功能不全，在市立忠孝醫院內科部抽血檢驗，發現血中尿毒素高達94.5 mg/dl，肌酸酐高達5.8mg/dl，當時內科醫師力勸要立即進行血液透析，但因當事人不願意，因而轉院到中和中祥醫院，找我及張主任診療。

         當患者初診時，主訴胸口有壓迫感，左側腰部酸痛，下肢水腫，合併小腿肚肌肉抽蓄以及全身性皮癬症。我為她進行理學檢查，聽診時發現在心窩處有第二度收縮性雜音，胸部後方可聽到濕性鑼音，下肢呈現水腫，臉色蒼白，有中度貧血現象。血液檢驗，血色素僅有7.4gm/dl，血壓為170/90毫米汞柱，尿液分析在高倍鏡檢下白血球出現5-10個發炎細胞，意謂著輕度泌尿道感染。生化檢查中發現尿毒素高達113mg/dl，肌胺酐高達6.36mg/dl，尿酸12.6mg/dl，鉀離子4.3meg/l，當時患者是壹位正處於即將要進行洗腎的慢性腎衰竭病人。

        分析徐老太太腎衰竭的原因大致上有五個，第一，長期高血壓，未加控制。第二高尿酸血症，尿酸鹽沉澱在腎臟上，造成損傷。第三，反復性泌尿路感染，引發腎功能退化。第四，經常接受止痛針劑的注射，造成腎毒性之後遺症。第五，慢性腎絲球炎，未即早治療，引發不可逆的腎功能不全。

         我首先開立利尿劑Lasix（40mg）每天壹次，每次半粒，控制下肢水腫，給予降壓藥Diovan（80mg）每天壹次，每次壹粒，控制中度高血壓，另外還加上Ace-cal每天三次，每次壹粒，改善低血鈣症，還交待當事人必須服用降鉀粉劑Kayexelate每天壹次，每次壹包，用開水100cc沖泡服用，最後還開立通便劑Sennoside睡前服用貳粒，治療頑固型便秘。另加上降尿酸藥物Allopurinol（100mg）每天貳次，每次壹粒，以改善高尿酸血症。

        由於患者病情逐漸穩定，血中尿毒素已由113降至76mg/dl，肌酸酐6.36降至6.31mg/dl，尿酸由12.8mg/dl降至6.6mg/dl於是家屬決定採取保守療法，暫時接受藥物治療，而不考慮人工透析術。同時腎臟內科張主任還為她施打EPO，每週至雙週肌肉注射乙次，以緩解其貧血的問題。患者心臟超音波呈現左心房擴大，左心室肥厚，左心室舒張期功能不全，我們也開立Neuguinon（10m），每天三次，每次壹粒，提陞心臟功能。就這樣雙週來中祥醫院複診乙次，病情大致上倒也還穩定，一拖就將近二年光景。

         在這二年治療期間，最困擾我們的就是當事人電解質的不平衡。患者由於飲食未能好好控制，降血鉀的粉劑又未能定期服用，導致血中鉀離子突發性地上升到6.2~6.5meg/l，實在是令人膽顫心驚。高血鉀症、高血磷症、低血鈣症這三項異常就是尿毒症患者最常見的電解質不平衡之後遺症。最重要的的關鍵是患者服用降血鉀的粉劑，會導致嚴重的便秘，所以當事人經常刻意地避免服用它，導致血中鉀離子竄昇。我們還特別強調炒青菜之前，必須先用開水燙過，清洗掉鉀離子，平時避免吃龍眼乾、葡萄乾、海帶、紫菜、髮菜、黑豆、紅豆、紅棗、榴蓮、釋迦、柿餅、芭蕉、麥片、胚芽、粉圓等等。

         就這上禮拜，家屬來電話告知，徐老太太因全身發抖、胸悶、頭暈、緩脈，緊急送至各大醫院急診室，抽血檢驗發現血中鉀離子已經飆到8.2meq/L，這樣的情況很嚴重會危及生命的安全，於是立即安排緊急血液透析，隔天家屬到中祥醫院影印病歷及資料，提供給台大醫師參考，下週即將在台大醫院進行人工血管置放術，以利於後續作長期洗腎的準備，站在基層醫療專業醫師的立場，我們以已為徐老太太爭取到二年的緩衝期，也祝福她未來在台大的處置一切順利平安，很快地度過血液透析的過度階段。

        徐老太太是位傳統典型憨厚的年老婦人，與我們醫護人員相處十分融洽，再加上她的女兒也是我們公司法律顧問的特助，大家都是熟識老友，而且彼此互動頻繁，幾年前徐老爹心臟病及急性腹痛，也是藉由我們的安排，住院到內湖康寧醫院。總之在我們內心深處，我們把徐老太太當作是親朋摯友的前輩，卯盡全力用心呵護她，同時地希望在他接受洗腎之前，能夠得到台大醫院完善妥適的術前準備診療。