王子醫師部落格

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         診斷是一件神聖莊嚴的工作，需要醫療團隊抽絲剝繭的慎密探討，並且需要詳細的病史問診、完整的物理學檢查、配合各種檢體的檢驗化驗、加上各種影像科技的檢查，以及各項功能醫學的偵測，再累積對病情長期的觀察，才能得到壹個正確的診斷。

         所以初次門診或者急診就醫時，患者看完病之後，往往僅能夠獲得一次初步的診斷(Tentative diagnosis)，或者僅僅只是一個初步的懷疑(Impression)，可能還需要經過數次的複診，或者加上其他科別的會診，主治醫師綜合歸納各方之意見及資料，才能作出壹個比較正確的診斷。

         自從近四十年病理學及細胞學的發展突飛猛進，我們可以從病竈之處，以穿刺獲切片的方法來取得標本，再將標本送抵病理科獲細胞學室，來確定最後的診斷(Final diagnosis)，所以病理學的診斷才是臨床診斷最後的判定依據。所以一個完整的臨床診斷(Clinical diagnosis)應該包括解剖學、病理學、致病原因三大部分，才算是一個完整的診斷步驟。

        當然在診斷過程中，牽涉到鑑別診斷(Differential diagnosis)的問題，這也是每位醫師每天面臨患者所必須面對的挑戰。例如每位中年女性突然罹患眩暈症、天旋地轉、合併耳鳴、嘔吐，無法站立。臨床上有四種可能性，第一，曼尼爾氏病。第二，平衡神經發炎。第三，突發性姿勢性眩暈以及眼球震顫症。第四，脊椎動脈或基底動脈循環功能不全。主治醫師就要安排一連串檢查及會診，將這四種可能性逐一排除，最後剩下那唯一的可能性大概就是合理的診斷(Optimal diagnosis)。還有不明原因的下午發燒( F . O. U. )，可嚐試投用抗結核藥物，如果三天之內退燒，那就懷疑是罹患肺結核，這稱為治療性診斷(Therapeutic diagnosis)。

         在台大醫院擔任內科的住院醫師三年，確實也遭遇到數位疑難雜症，住院長達二、三個月，接受過各項檢查，也照會過十幾位教授，卻無法獲得一個正確的診斷，這時候只有上圖書館去查醫學文獻，有無類似病情的案例，甚而十分複雜病例不幸身亡，我們還會向家屬建議是否願意接受學術解剖，也許可以在解剖中獲得一個答案。近代醫學的進步與發展，有許多是在病理解剖研討會(C.P.C.)中不斷地檢討改進而促成的。

        中老年人的胸痛，是心臟科最棘手的問題，也是最容易產生醫療糾紛的案件。一般而言，病史的詢問是最為重要的，包括胸痛的部位、特性、頻率、發作時間、期間長短、合併症狀等等都要詳細查問清楚，再加上物理學檢查，包括視診、觸診、聽診、敲診等等，其次才安排胸部X光、心電圖及生化檢查，最後才安排特殊檢查，所謂特殊檢查包括運動性心電圖、二十四小時霍特氏心電圖、核子醫學檢查、彩色心振超音波、多切面超高速電腦斷層攝影、心導管檢查等等。其中以心導管檢查為胸痛最終診斷的標竿(Golden standard)。

        總之醫學的領域中診斷是最為重要的，唯有正確的診斷，才能對症下藥、藥到病除。否則只是打打針、吃吃藥、追求症狀性的緩解，永遠沒有斷根的機會。台灣的民眾過度熱衷吃藥與打針，而不重視自身病情的診斷，實在是需要醫護人員好好地衛教。美國人看病會花許多時間在診斷方面，但是一旦診斷出來，醫師開藥的處方很少超過三種藥，可以用簡單扼要四個字來形容，這也是未來我們應該要積極效法的。

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        二十一世紀的醫學診斷已經邁入分子醫學診斷以及基因診斷，基於上述兩方面的資料，可以提供給病患客製化的治療方案，例如肺癌、乳癌的標靶治療等等，就是目前最夯的議題，醫學診斷的進步已經是一日千里，並且與實証醫學緊密地結合在一起。