王子醫師部落格

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汪老太太，六十二歲，由安養院轉送到省新急診室，主要次因為最近在長期照護機構中昏倒兩次，患者主訴胸悶、心悸及呼吸困難，由救護車送抵急診室，立刻幫她安置面罩，並立即安排作電解質檢查，結果顯示患者血中鉀濃度為2.5meq/L，臨床上顯示有明顯電解質不平衡及營養失調的現象。由於患者有心因性昏厥之發作，臨床上懷疑是因為心室性心律不整所導致，所以很快就安排到加護病房住院。

加護病房護士小姐在床邊監視器中紀錄到患者出現一連串多型性的心室速脈，前後大約有二十幾個奇形怪狀的寬QRS波形，有的是向上，有的是向下，有的是介於中間，正如同跳芭蕾舞式地旋轉不停，患者原本的心電圖就有QT間距的延長，而且誘發的心室提早收縮係屬較遲發性的類型，心室緩脈的心跳大約為每分鐘250次，很快就轉變為心室顫動（Ventricular fibrillation）。

加護病房醫師很快地為她施打100毫克抗心律不整藥物Xylocaine，由靜脈注射，另外配合體外人工電擊器，立即進行電擊治療（Candioversion），由250焦耳，最後再增加到350焦耳，但是多型性的心室速脈卻不斷地發生，醫護團隊束手無策，只好求助院長出馬，直接打電話請我趕過去。

當我趕到患者床邊，當事人已經深度昏迷，呼吸也已經停止，於是我們立即為她插管，再接上人工呼吸器，給予100﹪的純氧治療，然後我告知周遭的醫師，患者心電圖所呈現的是一種十分棘手的心室式心律不整，臨床上稱為Torsede de pointes VT，使用一般抗心律不整藥物以及傳統電擊方法均無效，必須使用硫酸鎂（10﹪，20㏄），先給予20㏄直接緩慢靜脈注射，維持二分鐘之久。然後在生理食鹽水點滴中加入五支硫酸鎂，施行連續性靜脈注射，維持劑量在每分鐘10毫克左右，大約一小時之後，患者心室速脈得以控制下來，當天晚上病情呈現穩定。三天之後，主治醫師盡力矯正當事人電解質不平衡的問題，包括低鉀血症、低血鎂症以及體液不足的危象，患者最後終於順利出院。

芭蕾舞式心室速脈，大多發生於女性，誘發原因包括低血鉀症、低血鎂症、高度房室節阻滯、先天性QT間距延長症、藥物副作用，例如三環抗憂鬱藥物，第三類抗心律不整藥物、紅黴素、西塞普拉錠（Cisapride）、默西羅剎星（Maxifloxacin）等等。在非常罕見的情況下，它會出現在異型性心絞痛、缺血性心臟病、粘液水腫、蜘蛛網膜下出血、鉀中毒等等病患的身上。這個嶄新的疾病是在1966年由法國心臟科醫師發現，特別命名為扭轉式的心室速脈，法文稱為Torsade de pointes VT，又稱為芭蕾舞式的心室速脈。

事後，我要求加護病房的醫師把當事人所有心電圖資料收集齊全，編輯成冊，製作成教材。並要求心臟內科主任撰寫論文，準備在心臟醫學會發表，同時我還把心電圖資料影印給每一位內科醫師及急救單位的護士，讓他們充分了解這種特殊型態的心室速脈是如何診斷的。並且在全院性病案討論會中要求加護病房主任提出專案報告，讓大家分享此案例治療成功的經驗。