王子醫師部落格

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　　周老師是位哲學家與思想家，今年６６歲，每天登門請益的弟子，絡繹不絶。周老師平日烟不離手，手不離烟，每天要抽上二包烟，抽烟的歴史大概已有四十年之久。每晚九點，周老師都會和弟子們小酌幾杯，藉此機會就弟子們所提出問題，一一加以回答，這個習慣也持續了二十年。日常生活中周老師除了打坐修行之外，平日也很少運動，體重都維持在八十至八十五公斤上下，身材明顯肥胖壅腫，尤其是腰圍愈來愈大。

        發病當天是在半夜十二點半，周老師正要由卧室手間走向床舖的途中，突然間一陣眩暈，視野全部發黑，隻腳無力，跪地不起。就在這個當下，心臟胸前區呈現劇烈悶痛，並且額頭上大量冒冷汗，時間長達壹個鐘頭，等到症狀稍微緩解，周老師才慢慢地爬到床舖上休息。可是當事人卻無法躺平，只能半卧半坐，不到半小時光景，劇烈的胸痛又再度復發，兩個肩膀也合併酸麻，好像胳臂快要斷掉一般。當事人不斷地運用手掌按摩雙乳之處，但是症狀依然持續，於是周師父只好離開床榻，走向浴室，用熱水蓮篷沖澡，沖澡完畢，再用滾燙的熱毛巾敷在胸前，就這樣靜靜地坐在浴室裡，直到清晨六點。

        清晨周老師之親友前來打掃客廳時，周老師才告知他們昨夜發病的經過，大家立即通知住在附近的黃醫師，趕到寓所為周老師把脈，同時進行心電圖的檢測，臨床高度懷疑為急性心肌梗塞。當時，黃醫師立即讓周老師吞服四顆100毫克的阿思匹靈，以及二粒75毫克的保栓通。當天早上周老師連續使用了四片口含片，劇烈的胸痛才暫時減輕。大約早上八點半，黃醫師將周老師的心電圖傳真到我家中，經我證實為急性下壁及前縱膈區的心肌梗塞，含併心房顫動不整脈。當時，我強烈建議應立即轉診至台大醫學院急診室，準備作心導管檢查，但是周老師本人卻堅持當天不出家門，絶對卧床休息，眾人頻頻勸諫，他老人家皆不為所動。

        於是我電話通知黃醫師，給予周老師肝素（Ｈeparin）皮注射，每八小時施打5000單位，另外給予口服硝酸基藥物（Isordil）每天三次每次10毫克，再加上血液循環促進劑（Persatin）每天三次每次25毫克。周老師經過壹整天的折騰與靜養，隔天清晨，終於同意住院到中國醫藥學院。

        周老師一抵達中國醫藥學院，立即轉送心導管室，接受冠狀動脈造影術，發現右邊冠狀動脈開口處完全堵塞，於是緊急進行氣球擴張術、血栓抽取術，以及最新型的支架（Driver stent）置換術，至於左邊冠狀動脈，除了左前降枝有輕度動脈硬化瘢塊之外，大致上還算正常。手術過程十分順利，前後僅僅耗費了四十五分鍾。當狹窄的冠狀動脈一旦打通了，當事人的胸痛胸悶立刻豁然開朗，血壓數值也立即由110/60毫米汞柱上昇至130/70毫米汞柱。

        周老師身體十分硬朗，平常少有心臟方面的不舒，他老人家這次會發病，可能與好幾項心血管的危險因素有關，包括抽烟、高血壓、不運動、啤酒肚、高血脂等等，其中以抽烟這個因素對他身體的戕害最為鉅大，平時周老師飲食比較油膩，蹄膀與豬腳往往是他的最愛，最近這二個月周老師正在努力減肥當中，反而發生了急性心肌梗塞，這也是令我們百思不解的地方。

        通常氣球擴張術進行之前，病患經空腹六小時以上，送至心導管檢查室，事先病患應有一條靜脈點滴線路。皮膚完全消毒後，以經皮穿刺法，在股動脈或撓動脈處置放導管引入管。接著將動脈引入管將適當之引導導管放入冠狀動脈開口處。經注射造影劑攝影，此為擴張前之攝影。選擇最青晰之角度，即可開始擴張手術。引導導管之近端以Ｙ形管連接，Ｙ形管之一臂放入氣球導管及導線，另一臂則聯接多向連接器，可以測量血壓以及打入造影劑或生理食鹽水灌洗。氣球管近端連接加壓器，直通導管遠端之氣球。

        在Ｘ光透視下氣球導管附上導線一起順著引導導管抵達於冠狀動脈開口處，氣球導管暫留於此，將導線單獨推入冠狀動脈內，通過冠狀動脈狹窄處後繼續前進一段距離，接著固定導線，將氣球導管沿著導線向前推進，直至氣球跨在狹窄部位，在此即可向氣球加壓，打入50%濃度之造影劑。氣球膨脹大時間大約為１分鐘，視狹窄之改善情形，可重複氣球擴張，並可換不同大小之氣球導管。當擴張到達預定之目標，拉出氣球導管，再做結束時之冠狀動脈攝影，即完成冠狀動脈氣球擴張術。若果需進行其他步驟，例如支架置放術，可以繼續進行，目前氣球擴張數再狹窄率為30～40％左右。

        目前醫界經常使用的是氣球膨脹型血管支架，此類支架以氣球導管攜帶至冠狀動脈病灶處，氣球膨脹時將支架撐開，即可將支支架打開並留置於病灶上。血管支架有十幾種設計，各有其特點及優缺點，經過不斷改良及推陳出新，現在的血管支架有甚多不同直徑及長度可供選擇，並可使用於各種不同的狀況，如動脈分支三叉型、左主幹病灶特殊型等等。

        血管支架的適應症包括急性冠狀動脈堵塞、冠狀動脈剝離、氣球擴張後效果不佳、反覆性再阻塞。急性心肌硬塞時若採取入性療法，亦經常使用血管支架予以以打通。冠狀動脈血管支架置放術之再狹窄率，一般報告大約15-20%。血管支架置放術可能有以下之併發症；血栓形成、急性心肌梗塞、支架栓塞，突發性死亡等。血栓形成在併發症中佔有重要地位，因此接受血管支架置放的病人一定要接受至少3星期口服的血小板凝集抑制劑，目前臨床上常用保栓通（Plavix），使用期間建議1至3個月。

        最近冠狀動脈疾病介入性醫學上有一個革命性的發展，就是藥物包覆支架(Drug-eluting stent)。藥物包覆支架是在支架上塗抺防止血管平滑肌細胞增生的藥物，能夠有效預防再狹窄之發生。自2003年來全世界已有多種藥物包覆支架陸續上市，在台灣已 有Cypher、Taxus以及Ｅndeavor等三種藥物包覆支架可供使用。臨床研究發現，藥物包覆支架造成很低的再狹窄率為7-15%。對照無藥物包覆之支架之15-20%的再狹窄率而言，確實非常有效。最近發現冠狀動脈裝上藥物包支架後，血管內皮層之再生可能延緩，極少數病人可能發生後期血管栓塞，造成嚴重後果。目前建議裝置藥物包覆支架之患者，應服用保栓通（Plavix）應至少使用6-12個月，甚至有建議永久使用。

        支架置放手術結束之後，周老師被安頓到心臟科架護病房，住了二天之後就移轉到普通病房，壹週之後就順利出院了。周老師病發當天，他老人家堅持不住院，耽誤了三十六個小時才接受醫院的緊急處置，最後卻平安無，真是鴻福齊天、萬分幸運。目前醫療科技突飛猛進，冠狀動脈支架置放術如雨後春筍般快速地成長，估計目前使用率占所有冠狀動脈形術(PTCA)七成至八成左右，也因為氣球擴張術及支架置放術大幅陞了急性冠狀動脈堵塞的存活機會，也明顯地降低急性心肌梗塞的死亡率，這兩項科技的突破的確有助於人類壽命的延長，對於心血管疾病的搶救發揮了重大的功效。