張老太太,八十一歲,患有高血壓長達八年,每天服用利尿劑(Fluitran)半顆,血壓維持在170/100毫米水銀柱。當事人另外還罹患糖尿病約四至五年,每天服用降血糖葯物(Diabenese)半顆,飯後血糖可維持在200mg/dl以下。患者在四年前左乳發現有一硬塊,但一直來治療。當事人於住院前四天有輕度發燒,大約持續二天,然後感覺到兩側下肢無力,無法站立,再過二天,病情加重,患者開始有昏睡現象,躺在床上無法翻身,說話緩慢,小便失禁。隔天下午患者神智變得更加遲鈍,嘔吐了四天,並有吞嚥困難,意識深度昏迷,無法自主排尿。當天黃昏當事人由台大急診室轉入內科病房住院。


 


當我趕到床邊,為老太太進行理學檢查,當事人呈現昏睡狀態,而且意識多變,有時木僵,有時清醒,有時混亂。對呼叫略有反應,對深部壓痛有皺眉表情。血壓170/100mmHg,光反應正常,頸部略有僵硬,但無Kernig症候,左內乳上側有一固定硬塊,5.5×4.5公分,境界鮮明,且左乳凹陷,左腋下出現深部淋巴結群,約2.5×2.5公分。肺部呼吸音不正常,在兩側後下方有濕性囉音,在左胸骨旁有第一度收縮性心臟雜音。下腹恥骨處膀胱膨脹,四肢均麻痺性癱瘓。兩側均出現巴賓士症候群(Babinski)。右側上下肢對脛骨壓痛刺激無回縮現象。


 


病人尿液檢查顯示有明顯的蛋白尿,白血球眾多,而且出現白血球凝聚體(WBC CAST),尿液沉澱抹片檢查發現有桿菌。第一次小便培養出球菌,第二次小便培養出大腸桿菌。十天之後腦波顯示散發性theta波形,表示輕度異常。患者血液電解質十分怪異,鈉離子濃度非常低,只有107meq/L(正常值為140meq/L)鉀離子濃度為2.2meq/L(正常值為4.0meq/L),氯離子濃度為59meq/L(正常值為102meq/L),血漿滲透壓為225mosm/L(正常值為300 mosm/L),十分稀薄,而尿液滲透壓為465 mosm/L,卻十分濃稠。根據病史,理學檢查及實驗檢查數據,我們診斷此病人有乳癌、糖尿病、高血壓性心臟病、泌尿道感染、疑似腦血管栓塞及抗利尿素不適當分泌症候群(SIADH)。


 


針對患者血漿滲透壓很低,而且還合併嚴重的低血鈉症(Hyponatremia),我們嚴格限制病人每日水分攝取在720㏄以下,並且從住院第二天開始給予3﹪高張鹽水點滴注射液,每天小於300㏄,連續三天。到了住院第五天開始給予3﹪高張鹽水與5﹪葡萄糖水對半混合之點滴注射,每天小於500㏄,連續三天。到了住院第八天,我們讓病人服用立達黴素(Ledermycin),每六小時一粒,每次125毫克,連續二週。患者血漿滲透壓由225提陞到268 mosm/L,血中鈉離子濃度由107提陞到128 meg/L。而且病人在住院第四天,意識逐漸轉變為完全清楚,右側手腳在住院第五天,即可上下運動自如。


 


抗利尿劑不適當分泌症候群起因為下視丘調控滲透壓的中樞系統發生錯亂,當血漿滲透壓已經開始下降時,而腦下垂體後葉仍然反常地繼續不斷分泌出抗利尿劑(A.D.H),造成水分不斷地從腎小管再吸收回來,引發嚴重的低血鈉症,進而衍生各種神經學的變化,類似像腦中風的症狀。


 


臨床上此症候群十分常見,可出現於癌症、慢性肺病、腦部病變的重症患者身上。這位患者十分幸運,在短短的一個禮拜之內,病情大部份均已改善,兩側下肢癱瘓的現象也幾乎消失了,患者在醫護人員細心照顧之下,血液的電解質及滲透壓均可維持在正常範圍,十分可喜可賀。這位病人的臨床診斷是由陳萬裕教授及謝博生教授兩人共同指導,最後由我將處置經過撰文投稿,刊登在當代醫學雜誌期刊上。


 


       很遺憾的是,今天許多年輕的醫師不會診斷「抗利尿素不適當分泌症候群」,也不懂得低血鈉症的鑑別診斷及其各別特殊性的治療,以至於部份重症患者於住院期間因電解質不平衡以及體液失調,才導致病情惡化。年輕的醫師盲目地追求醫療影像的科技,而對於功能醫學的診斷卻興趣缺缺,這也是目前醫界的一大隱憂,也是白色巨塔的一大遺憾。
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