王子醫師部落格

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        戴先生，五十六歲男性，務農為生，家住台北縣五股鄉，主訴最近這二、三個月以來，在田裡稍微用力耕作，就會氣喘如牛，平時家居生活也會感到呼吸困難，尤其是爬樓梯爬到三樓，就會喘不過氣來。患者還抱怨全身倦怠，沒有力氣，當事人是由他太太陪同，一大清早就到達省北，掛我的門診，他每次掛號都是掛前三名，所以引起的我的注意。

        我幫他進行理學檢查，血壓110/70 mmHg，心跳每分鐘104次，十分不規則，心臟的節律是心房顫動。患者頸靜脈呈現十分明顯地怒張，合併有起伏性的脈動，心臟聽診可聽到心室性馬蹄音（Ventricular gallop），還有第一度收縮期雜音。肝臟中度腫大，在右邊腔廓下緣三指處可摸到肝臟，下肢水腫，有輕微腹水。臨床診斷是緊縮性心包膜炎，合併鬱血性心臟衰竭，很可能與結核菌的感染有關。

        於是我安排他去照胸部X光片，包括正面及側面，還有心電圖，心臟超音波，以及二十四小時霍特氏心電圖。結果出了，令人十分驚訝，戴先生側面的心臟X光片發現心臟外圍包了一層厚達0.3毫米的鈣化物質，就好像圓桌武士披戴了金屬的鎧甲般，整個人動彈不得。超音波檢查也証實了心外膜變得十分厚重，而且鈣化得蠻厲害，心臟收縮期及舒張期的運動大受影響，因而導致心臟衰竭。

        壹個星期之後，我安排戴先生住院，接受心導管檢查，如預期中的估計，患者中心靜脈壓已高達20毫米水銀柱，中心靜脈壓大約等於右心房腔室的壓力，也等於右心室舒張期末期的壓力，也等於肺動脈的舒張壓，居然也等於肺微血管形壓（pcwp），這就表示左右心室的貯積壓已趨於一致，這還是歸咎於長期以來鈣化的心包膜把心臟團團圍住，讓它動彈不得，才導致這樣的結果。

        了解他病情的嚴重性，我開立了二種利尿劑，合併毛地黃，以及抗心律不整的藥物，每次門診我都會開壹個月的藥物，定期追踪。戴先生心臟衰竭的症狀獲得部分改善，但仍然無法像正常人般下田耕作，患者服用心臟科藥物長達二年之後，終於接受了我的建議，轉介給台大心臟外科教授，進行心包膜切除手術。

        戴先生的開心手術進行得十分順利，前後大約花費兩個鐘頭，主刀者是台大心臟外科王水深教授，他十分小心奕奕地逐步剝離粘著在心臟外膜處的心包膜，同時另一個助手立即用電刀止血，幸好手術成功，沒有任何後遺症。手術三個月之後，患者再度接受心臟超音波掃描，左心室射出指數(E.F.)由原先的50%，已經提陞到65%，當事人已經可以從事輕中度的勞動，不再感到呼吸急促，而下肢水腫也逐漸地消退。

        在省北服務長達六年半，這位患者也追隨我六年半，直到我調派省新，他才終止了門診的長期追踪。患者本身瘦瘦小小的，而他太太肥肥胖胖的，倆人每次出現在門診診間，總是給我留下一個十分鮮明的印象。他在省北厚厚的舊病歷竟然有五本之多，堆起來高達半個書桌的高度，讓人十分驚訝！我很懷念昔日極為良好的醫病關係，以及患者對醫師的信賴及敬重，而這種優美的文化，不知道什麼緣故，在如今台灣社會裏卻逐漸地消失！