王子醫師部落格

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七十歲的張老先生是我好友的父親，住院到康寧醫院內科病房。患者主訴心臟前區胸悶、胸痛、呼吸困難，並且還抱怨腹脹，噁心、厭食，並且在下腹部會隱隱約約作痛，但是患者一再強調每天都有三至四次排便，只是排便量較少。住院之後理學檢查發現有心律不整，心電圖呈現心房顫動及心肌缺血，心跳極不規則，胸部X片顯示左心室擴大，有動脈硬化性心臟病。腹部X光片顯示有不少糞便堆積的陰影，小腸的蹤影也未呈現出來。

由於患者已經二、三天未進食，所以我們給予點滴輸液治療，並且加上口服治療冠心症的葯物，另外還加上軟便劑以及消除脹氣之葯物，就這樣處置了二天，患者病情倒也很平靜，血壓130/80毫米水銀住，心跳每分鐘92次，體溫37.8℃，略微發燒。住院第二天，患者藉由朋友介紹，轉院至林口長庚醫院，繼續進行深入檢查。

長庚醫院安排大腸鏡檢查，發現大腸黏膜腫脹，而且有部分腸阻塞現象，大腸腸道內的糞便還沾著暗紅色的血液，後來家屬終於同意緊急剖腹手術，切除長達三十公分左右已壞死的大腸及小腸，並且完成腸道造口手術。手術之後，患者一直處於嚴重休克狀態，血壓只剩下80/60毫米水銀柱，手術後第五天，不幸過世了。

腹部心絞痛是一種十分詭異，而且很難診斷出來的疾病，醫學上之病因起源於患者罹患心房顫動，引發上腸繫動脈之血管栓塞，導致缺血性大腸炎，臨床上之癥狀千變萬化，從臍部周遭急性腹痛，進而轉變成為下腹部劇烈疼痛，血便、腸阻塞、腹膜炎、菌血症、休克等等。病理學的變化包括腸繫動脈栓塞，小腸及大腸壞死，導致壞疽、腸堵塞、腸穿孔，甚至引發死亡案例。

事後，我們檢討這個案例的來龍去脈，大夥兒挫折感都蠻嚴重的，因為一開始我們把焦點擺在患者的冠心症及心律不整方面，忽略了心臟腔室內的血塊，會因為心律不整，藉由血液循環，流竄到上繫膜動脈血管中，最終引發腹部心絞痛。這是一個罕見的複雜病例，也是一個慘痛的教訓。