王子醫師部落格

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• 前言

自2014年歐洲心臟學會(ESC)發表急性肺栓塞診斷與治療指引後，已有許多臨床試驗被發表，因此於今年8月公布新的診斷與治療指引。2019年指引主要更新在診斷、風險評估、急性與慢性期治療、癌症與孕婦的治療。

• 診斷

目前用於排除急性肺栓塞(PE)的D-dimer臨界值為500mcg/L，但隨年齡增長，此數值的準確率會下降。新指引建議以年齡校正D-dimer的臨界值，因此50歲以上之臨界值為 Age X 10mcg/L。

• 風險評估

1. 血液動力學不穩定(Hemodynamic Instablilty)之診斷標準(只要符合其中一項): 心跳停止(Cardiac Arrest)、阻塞性休克(Obstructive Shock)、持續性低血壓(Persistent Hypotension)。
2. 右心室功能不全(RV Dysfunction)之診斷標準: (1) RV/LV Ratio > 1 (依據電腦斷層或心臟超音波)、(2) TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) > 16mm

• 急性期治療

1. 高風險肺栓塞治療需採用葉克膜(ECMO)合併抗凝血劑，新型口服抗凝血劑(NOAC)為第一線治療藥物，並且接受手術切除栓塞(Surgical Embolectomy)或導管治療，其治療流程如下: 

2. 血液動力學穩定與否、風險高低、RV function的治療流程如下:

• 慢性期治療

1. 靜脈栓塞(VTE)復發的風險分為低、中、高，分類如下: (以往於分類使用之名詞; Provoked PE/TE、UnProvoked PE/TE 為了避免混淆不再使用)
2. 有些病人必須延長抗凝血劑的使用時間，如曾發生過靜脈栓塞/肺栓塞復發，如果沒有暫時性或可逆性的危險因子，建議無限使用抗凝血劑。
3. 臨床試驗結果顯示，低劑量Apixaban 2.5mg BID, Rivaroxaban 10mg QD，對於預防靜脈栓塞/肺栓塞復發有良好效果，建議最初使用6個月的抗凝血劑後，可以考慮降低Rivaroxaban 劑量或延長Apixaban治療時間。

• 癌症合併肺栓塞

1. 對於癌症病人，Edoxaban、Rivaroxaban 預防靜脈栓塞復發(VTE Recurrence)的效果與低分子量肝素(LMWH)相當，可以替代LMWH，但出血風險卻顯著增加，消化道癌病人需留意。

• 懷孕合併肺栓塞

1. 隨著現代影像技術進步，胸部X光、肺灌流掃描(Perfusion Lung Scan)、肺通氣掃條(Ventilation Lung Scan)、電腦斷層肺血管攝影(CTPA)，其母親與胎兒輻射暴露劑量均顯著降低，胎兒最高暴露劑量僅 0.6 mGy，遠低於致畸胎 50-100 mSv，孕婦可安心使用這些檢查診斷肺栓塞。
2. 傳統肺動脈血管攝影(Pulmonary Angiography) 輻射暴露劑量 2.2-3.7 mSv，顯著高於其他檢查；MRA使用的Gadolinum造影劑缺乏胎兒安全性資料，因此兩者均不建議使用於孕婦檢查。

出處: 中華民國心臟學會會訊 108.09

文章: 2019年ESC急性肺栓塞診斷與治療指引