王子醫師部落格

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釋迦牟尼最經典的4句話

1無論你遇見誰，他都是在你生命中該出現的人，沒有人是因為偶然才進入我們的生命。每個在我們周圍和我們有互動的人，都代表一些事。也許要教會我們什麼，也許要協助我們改善眼前的一個情況。

2 無論發生什麼事，那都是唯一會發生的事，我們所經歷的事，不可能以其它的方式發生，即便是最不重要的細節也不會。無論發生什麽事，那都是唯一會發生的，而且一定要那樣發生，而不是如果那樣，就不會這樣了。生命中，我們經歷的每一種情境都是絕對完美的，即便它不符我們的理解與自尊。

醫病共享決策(shared decision making,SDM)是以病人為中心的照護理念，運用決策實驗室分析法，分析各構面與準則間之因果度和關連度。整體構面分析，主要影響源為概念評估。單獨住院醫師視角，強化SDM概念評估是重要影響因素，透過系統結構關聯模式，有助於釐清內科住院醫師執行SDM的能力並提共改善策略。

醫病共享決策(shared decision making,SDM)是一種病人及醫療人員相互溝通的方式，透過傾聽觀察，根據實證訊息提出選項，醫病之間的互動過程與醫師的專業知識、技能與態度相關。病人參與醫療決策會影響生活質量、滿意度、服藥遵從性，以及改善醫病關係。與傳統父權式(paternalistic)的醫病關係相比，SDM是一種以病人為中心的醫學的新型醫療決策模式，自1980年代末以來就廣受醫學界所推行。在1997年Charles提出SDM操作型定義，意指醫師和病人雙方共同參與，醫師提出各種不同選擇之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最合適的治療選項。

腸躁症簡介

根據世界胃腸病學組織(WGO)統計，近年來在亞太地區腸躁症的盛行率逐年提升，以台灣來說，盛行率甚至可高達22%，而其中女性比例又較男性為高。腸躁症雖不是致命的惡性疾病，但會影響生活品質，降低工作效率，對年輕且被認為相對健康的族群造成一定程度的困擾及壓力。

腸躁症的病理機轉目前還不明確，許多原因都會影響腸道的蠕動功能與調節能力，諸如遺傳、微菌叢改變、飲食及藥物等，而其中在腸躁症中最具主導地位的，莫過於暴露於外在環境的壓力中，及一些本身的負面情緒如焦處及憂鬱。上述這些均可能改變腸道通透性及微生物菌相，進而導致腸胃道症狀。而腸躁症所帶來的不適感，也容易加重病人本身的焦慮或憂鬱，令腸躁症症狀更為惡化。這種因自律神經失調而導致的胃腸動力異常，及後續誘導出的內臟神經超敏反應現象，我們稱之為腦腸循環。

「突發性耳聾」定義為3天內、至少連續3個相鄰測試音頻、有超過30分貝的感音神經性聽閾值受損，由於有9成病人找不出確切病因，因此其正確全名為「不明原因之突發性感音神經型聽損」(ISSNHL)。

早期對於「突發性耳聾」的治療有「黃金期」的說法，在2012年臨床診療指引內沒有特別指出診斷與治療的時間點，然而在這次2019年的更新版中，卻強調時間的急迫性，明確建議從發病至診斷與治療應在「2週內」。

在治療與追蹤期間，必須藉由磁振造影(MRI)或聽性腦幹反射檢查(auditory brainstem response, ABR) 來排除耳蝸後病變，只用聽力檢查追蹤並不足以排除耳蝸後病變。頭部電腦斷層(CT)不建議「常規」地用在突發性耳聾病人，但對於懷疑顳骨病灶而開立顳骨電腦斷層不在此限。

耳鳴在醫學上屬於十分難纏的病症，一般而言，服用藥物僅能減輕耳鳴，卻無法使耳鳴斷根。臨床上醫師的責任是要找出危險的耳鳴與可手術的耳鳴。

• 檢查

1. 聽覺功能評估：包含純音聽力檢查（Pure Tone Audiometry, PTA）、中耳鼓室圖檢查（Tympanometry）等，特別是單側、持續超過6個月，或主訴有聽損的耳鳴病人。
2. 影像學評估：少部分耳鳴如危險耳鳴（聽神經瘤），是可以藉由進一步的C/T或MRI影像學檢查而被發現，根據病人病史詢問與身體檢查結果，如果發現病人有脈動性、單側性、合併有相關的神經症狀、耳鏡懷疑血管球腫瘤（glomus tumor）、眼底鏡檢查懷疑顱內高壓。

• 評估與處置

耳鳴在醫學上分為兩種：自覺性耳鳴及他覺性耳鳴，一般以自覺性耳鳴居多，他覺性耳鳴較為少見。

作者進行一個開放式、隨機取樣、雙盲交叉式臨床試驗。在開放式臨床試驗中，作者收錄5位漸進式肌肉萎縮患者(PMD)、4位多發性肌炎/皮肌炎患者(PM/DM)、5位粒腺體肌肉病變(MM)，每人每天喝氫水1000cc，連續12週，每4週抽血1次，檢驗血液中18個參數及尿液isoprostane。結果發現PMD與MM患者之乳酸/丙酮酸之比值明顯下降。在PMD患者中，空腹血糖明顯下降，在PM/DM患者中血中三酸甘油酯及基質金屬蛋白質分解酶(MMP3)明顯下降。

作者另外進行一個隨機取樣、雙盲交叉式臨床試驗，收錄了10位皮肌炎(DM)患者與12位粒線體肌肉病變(MM)患者，每人每天喝氫水500cc，總共8週 ; 對照組成員每人每天喝一般水500cc，總共8週。作者發現在粒腺體肌肉病變(MM)患者中，血中乳酸濃度明顯下降，乳酸/丙酮酸比值也明顯下降，在皮肌炎 (DM)患者中，血清MMP3明顯下降。

喝氫水可能可以改善發炎性肌肉疾病以及粒腺體肌肉病變，但需達到喝一定的量及期間。

長庚醫院研究團隊發現，若帶有特殊基因型（HLA-B*13:01）及相關基因型的人，使用撲菌特錠(Bartar)抗生素藥物就有可能產生嚴重藥物過敏的風險，且風險比一般人高出45倍，過敏患者約52.8%帶有此基因型，正常人僅11.4%。這項研究領先全球解開醫界探索多年的謎團，發表於國際期刊【過敏與臨床免疫學期刊】。

磺胺類抗生素撲菌特錠是台灣藥害救濟排名前十大、也是全球嚴重藥物過敏的前五大，台灣每年有高達二十萬到三十萬人會使用，嚴重甚至有致死風險。

撲菌特錠抗生素是全球廣泛使用半世紀的老藥，既便宜且對部分有抗藥的菌種仍有效，輕微的表現可能是搔癢紅疹，嚴重過敏反應則包含史帝文生強生症候群、毒性表皮溶解症和藥物反應伴隨嗜伊紅性白血球增加與全身症狀。

纖維肌肉疼痛是神經內科及疼痛科常見疾病，成年人有2%~6%會罹患此病，其特色是慢性廣泛性疼痛，伴隨失眠、疲勞、焦慮和憂鬱等等，不僅僅是影響日常生活品質，甚而可能導致失能。

過去醫界研究人士認為精神壓力會誘發或加重纖維肌肉疼痛症狀，中研院研究員與高醫醫學中心合作，建立壓力模型試驗研究，終於找到肌肉纖維疼痛致病原因。研究人員以噪音反覆刺激小鼠，造成壓力，不僅會出現非發炎性疼痛，也會產生疲勞、倦怠、焦慮等症狀。長期反覆性壓力引發生物體內脂質之氧化性傷害，導致溶血性卵磷質 (LPC16:0)濃度上升，也導致疼痛訊號，造成如肌肉纖維疼痛症狀。

研究團隊發現，透過血小板活化因子乙醯水解酵素抑制劑，可以有效減輕疼痛，目前正申請專利中，希望未來可運用於纖維肌痛症。本文發表於國際權威期刊(Annals of the Rheumatic Diseases)。

嶄新抗纖維化藥物 nintedanib，是一種酪氨酸激酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitor)， 主要作用的機轉為抑制血小板衍生生長因子受體 (platelet derived growth factor receptor， PDGFR)、纖維芽細胞生長因子受體以及血管內皮細胞生長因子受體 。

Nintedanib 的大型跨國性雙盲隨機對照試驗為 TOMORROW trial 以及 INPULSIS trial。此二大型臨床試驗收錄的IPF患者有一定程度以上的用力肺功能 (FVC >50% of predicted；DLco 30-80% of predicted)。

TOMORROW trial 將432 個病人分成五組進行比較 (nintedanib 50mg/d，100mg/d， 200mg/d，300mg/d，placebo)，主要目標為使用藥物後第 52 周肺活量的變化量。所有組別中，只有 nintedanib 300mg/day 的組別與對照組相比有達到顯著改善。次要目標包含急性惡化發生率 (2.4 versus 15.7 per 100 patient year, p=0.02) 以及症狀與活動能力損害程度評估也都有達到顯著改善，但是在六分鐘行走測試以及全死亡率，任何劑量組別與對照組相較都沒有顯著的改善。 根據 TOMORROW trial 的結果，確立 nintedanib 一天 300mg 的劑量。

台大內科醫療團隊發表專文於【Nature Communciations (自然通訊)】，作者指出"內質網蛋白"在心臟纖維化中扮演重要角色，也會造成肺部纖維母細胞大量活化與增生，以及肺部包外基質堆積，導致肺部纖維化。作者指出在肺部纖維化(IPF)病患之肺組織與肺纖維母細胞中發現: 內質網蛋白的基因與蛋白表達量比正常人高。在小鼠動物實驗模式也獲得證實。利用誘導型CRISPR/Cas9基因編輯技術，去除纖維母細胞"內質網蛋白"的基因表現，有效減緩肺部纖維化過程，明顯改善肺功能。

肺部纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF)盛行率為10萬分之14，全台估計約有5000名患者。臨床預後不佳，可使用之藥物不多，2至5年之存活率並不高。此篇論文有助於開發治療新策略及新藥物。掌握內質網蛋白之機制後，除了應用在心肺纖維化，接下來還可應用在肝腎纖維化的領域方面。

國人因服用腎毒性藥物引發腎功能不全，十分普遍且日益嚴重，根據【現代醫療診斷與治療】教科書中表列:

一、引發急性腎小管壞死之藥物 (Causes of acute tubular necrosis)

顯影劑引發急性腎臟損傷(Ca-AKI)是與嚴重有害成果之風險增高有關，從大型對列式與前瞻性之調查研究中，是無法確知臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷之發生率及風險大小。本文研究之目的就是應該凸顯顯影劑引發急性腎臟損傷之後嚴重有害成果的發生率及相對風險，並且探索顯影劑引發急性腎臟損傷是否調節原先的 eGFR與有害成果之關聯性。本文作者收錄4418位參與者，參加PRESERVE之研究。作者收集血管攝影之前與90天之後成果數據。專家鑑定顯影劑引發急性腎臟損傷是否與90天後醫療成果(包括須洗腎、死亡、持續性腎功能減損)有關。專家鑑定臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷之發生率為1.2%，而且臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷會增加90天後臨床成果的相對風險(奇偶比值為3.93)，最後証實顯影劑引發急性腎臟損傷(Ca-AKI)避非調節原先的 eGFR與有害成果之關聯性。因為臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷之發生率非常低(1.2%)。

文章: Contrast associated acute kidney injury & srerious adverse outcomes following angiography

出處: JACC VOL 75 NO.11 2020 P1311~1320

李姓高中生，今年16歲，3月11日晚上因胸悶、呼吸困難，在母親陪同之下，自行走路至宜興診所就醫。李姓男子主訴胸骨中央部位發生刺痛，合併呼吸困難，王醫師藉由聽診，發現患者右邊心跳聲大於左邊，異於常人，因此安排心電圖、X光與心臟超音波檢查。結果發現，X光片出現左胸重度氣胸，左肺被壓縮至拳頭大小，心臟明顯往右移動，因此出現心音異常。

王醫師立即開立轉診單，建議患者馬上至醫學中心就醫，否則會有生命危險。李姓男子當晚至醫院中心急診室報到，主治醫師緊急安排插管，由左側肋間插入胸腔引流管，患者胸痛症狀立即緩解，接著轉至普通病房持續觀察。拔管數天後，患者左胸氣胸再度復發，經醫師評估，選擇採取「自發性氣胸胸腔鏡手術」，尋找可能破裂之肺臟氣泡予以切除。患者術後病情穩定，目前出院回家療養。

非酒精性脂肪肝疾病，會增加心血管疾病的風險，如: 動脈粥樣性(包括: 冠狀動脈、頸動脈等)、三酸甘油脂上升、胰島素阻抗性增加、HDL下降、LDL上升，也常伴隨血液尿酸增加，發炎指數上升，而此風險隨著非酒精性脂肪肝疾病的嚴重程度增加而提高。

要診斷非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪肝炎(NASH)與非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)須有下列條件:

1. 肝臟切片需有中等程度至肉眼可見脂肪變性合併小葉性或肝門靜脈呈現發炎反應；病理切片不一定需要存在: mallory hyaline bodies，肝纖維化或肝硬化。

現代人生活緊張，許多人有輕重程度不等的焦慮、憂鬱問題，研究發現，每天久坐的時間少於8小時，憂鬱及焦慮程度低。

研究團隊以42名每週工作30小時以上的成年人為對象，參與者配戴身體活動測量器持續一週，依參與者每天坐著的平均時間，分為「低於八小時」、「八到十小時」、「十小時以上」三組，將參與者的焦慮和憂鬱評量表(HADS)，以及健康狀況調查表，採共變數進行分析檢測。

結果顯示，「低於八小時」組別成員的焦慮和憂鬱程度低於另外兩組，且心理健康和活力的得分較高；「八到十小時」與「十小時以上」的兩個組別間，無顯著差異。

澳洲麥覺理大學的研究指出，過量加工、高糖、高脂肪食物和憂鬱情緒有關，而水果、蔬菜、魚和橄欖油的攝取，可改善年輕人憂鬱症狀。

研究團隊找來17歲到35歲、中度與重度憂鬱患者，且飲食習慣中攝取過量的糖、飽和脂肪或加工食品者。隨機分配兩組「飲食改變組」及「常規飲食組」，針對飲食改變組提供一支營養建議影片，一份飲食計畫，及食物包括橄欖油、天然堅果黃油、堅果、香料等。

結果顯示，三週後飲食改變組的受試者，憂鬱症狀減輕，分數有顯著改善，焦慮及壓力分數也降低；常規飲食組在憂鬱分數上沒有明顯改變。三個月後，研究者電訪飲食改變組的受試者，發現有七名仍保持健康的飲食習慣，且情緒也持續改善。

1. 甲狀腺疾病分成兩大類:

• 功能上的問題

如甲狀腺亢進、甲狀腺低下，可以先用藥物控制，以及生活型態和飲食的改變來改善。

• 結構上的問題

如甲狀腺結節，無法依靠藥物，需定期門診追蹤，必要時，做穿刺檢查確定細胞為良性或惡性，以評估後續治療方式。

甲狀腺癌通常是正常細胞增生，之後變成良性結節，再轉變成非典型細胞，最後變成癌症。

雙側全耳石脫症導因於頭部外傷，內耳缺血或其他生理原因(例如癲癇)，使耳石顆粒從橢圓囊脫落，掉到半規管內。在頭部轉動或姿態變換時，耳石顆粒隨著半規管內的內淋巴液移動；當姿勢改變停止時，耳石顆粒因慣性作用，持續帶動內淋巴液，刺激半規管壺腹的頂帽(平衡覺感知器)，誘發眼震。

若只有一支半規管有耳石顆粒，患者頂多在特定姿勢感到眩暈；但若是兩側內耳耳石都脫落，散落內耳各處，只要一改變頭部姿勢或身體移動，所有的半規管都受到刺激，患者已無法明確指出哪個姿勢比較會誘發，頂多是感到暈暈、飄飄然等難以描述的不適感，儼然是【持續姿勢知覺性頭暈】(俗稱: 知覺性頭暈)，但血清類藥物治療無效。

止暈止吐類藥物頂多治標，根治仍須仰賴全方位的耳石復位術，類似操作彈珠迷宮，使耳石回到橢圓囊內原來的位置，還要搭配平衡復健(物理或職能治療)，必能痊癒。

澳洲維多利亞大學研究團隊分析14項過去有關跑步與死亡風險的研究，總樣本數超過23萬人，歸納出只要一週跑步一次、一次超過50分鐘，死亡風險就會較他人低27%，因心血管疾病、癌症死亡的風險分別降低30%與23%。

研究人員發現，就算跑步時間持續低於50分鐘、一週不到一次，時速低於9.5公里，還是可以顯著降低死亡風險。而那些跑得更久、更多的人，死亡風險並沒有更低。因此只要有跑步，無論時間多久，都可以降低死亡風險。

出處: Br J Sports Med 2019;0:1–9

中國醫藥大學生物醫學研究所暨神經科主任蘇冠賓發起，與美國哈佛大學等7國15位精神科及營養科的權威專家，統合分析100多篇Omega-3與憂鬱症的研究文獻，共同制定【Omega-3 脂肪酸於憂鬱症治療之臨床指引】，認為Omega-3搭配抗憂鬱症藥物，能加強憂鬱症之預防、治療與復發的風險。

Omega-3 俗稱魚油，在過去研究已被證實能穩定情緒，其機轉包含 Omega-3 能降低身體發炎反應，穩定大腦細胞膜，以及恢復血清素、多巴胺、正腎上腺素等神經傳導物質，改善憂鬱。

Omega-3 在憂鬱症治療指引被建議搭配抗憂鬱症藥物，合併服用4週-8週，可加速症狀的改善，比單獨使用抗憂鬱症藥物，治療效果更為顯著。成分則建議使用EPA，不管是急性治療或是維持治療，都比DHA來得好。