王子醫師部落格

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倪老先生，八十二歲，首次初診主訴咳嗽、下肢水腫、呼吸急促感。患者服用高血壓藥物已長達二年，其中包括脈壓（Norvasc）每日壹粒，以及昇壓素轉化脢抑制劑（Renitec）每日壹粒，當時我初步懷疑是降血壓藥物所引發半夜乾痰及下肢水腫，於是幫他更換新型的鈣質拮抗劑（Lacipil），以及新型的β-阻斷劑（Concor），每天一次，每次各壹粒。患者服用一個月之後。部份症狀改善，血壓也由原先140/90毫米汞柱下降至110/70毫米汞柱。患者第二次回診，我還建議當事人降壓葯的劑量可以減半服用，以免血壓降得太低，引發姿勢性低血壓。

事隔二個月之後，患者再度來找我，主訴右側勒膜積水，在嘉義基督教醫院與台北國泰醫院各住院一次，共計抽水三次，每次大約抽一千多㏄淡黃色的液體。國泰醫院胸腔科林教授告訴他，肋膜積水是由於甲狀腺功能低下所導致，當事人甲狀腺功能初次檢驗結果，三碘甲狀腺素為50ng/dl（正常值：80~180ng/dl），四碘甲狀腺素為3.6ug/dl（正常值4~12ug/dl）自由型四碘甲狀腺為0.5ng/dl（正常值：0.8~1.7ng/dl），甲狀腺刺激激素為23uu/ml（正常值：0.25~4.0uu/ml），血漿白蛋白數值為2.0gm/dl，球蛋白數值為2.8gm/dl。於是我再度為他安排胸部X光檢查，證實右側肋膜腔大約還有2500㏄的積水，很可能與甲狀腺功能低下以及血中白蛋白數值過低所引發。

於是我立刻轉介當事人至嘉義聖母爾丁醫院的胸腔科賴醫師，進行肋膜穿刺，每週抽水乙次，以減輕呼吸急促的現象。患者連續抽水1000㏄，兩次化驗的結果證實為低蛋白質漏出液（Transudate），而非高蛋白滲出液（Exudate），可以排除癌症、肺炎、肺結核等重大疾病。另外我們開立小瓶白蛋白注射針劑，每週兩次，每次一瓶，而且當事人每天早晚還喝一瓶雞精，經過一個半月的治療，病患血漿白蛋白數值從2.0gm/dl已經上昇至2.8gm/dl。

關於口服藥物的治療，我們為她開立甲狀腺素（Eltroxine）每天壹粒的補充，另外合併毛地黃（Dugoxin）以及利尿劑（Aldactone）兩種藥物，每天早上各半粒，經過一個半月之後，肋膜積水已剩下四分之一，下肢水腫明顯消褪，呼吸困難的現象也大幅度緩解。發病前後三個月當中，患者體重減輕六公斤，惟獨聲音沙啞的現象未見改善。

嚴重的甲狀腺功能低下症會造成心臟衰竭，俗稱粘液性水腫的心臟狀態（Ｍyxedema Heart），初期發作時，患者會有體重上昇、皮膚乾燥、對冷不適、記憶力減退、聲音低沉、便秘、嗜睡等等症狀。物理學檢查可以查覺患者有毛髮乾燥、皮膚泛黃、眼眶水腫、兩鬢掉髮、脈搏緩慢、表情遲鈍、下肢粘液水腫等等現象。但是老人家甲狀腺功能低下症，往往是慢慢地發生，很不容易診斷出來。

嘉基及國泰醫院的醫師都極力建議患者接受開刀治療，將右邊大量肋膜積水一併予以清除，但是家屬考慮當事人本身高齡的因素，婉拒手術的途徑，選擇內科的保守療法。患者最新的甲狀腺功能顯示，四碘甲狀腺素以上昇至5.2ug/dl，自由型四碘甲狀腺也上昇至0.8ng/dl，三碘甲狀腺素為80ng/dl，甲狀腺刺激激素下降至2.15uu/ml，眼看著患者一天一天的進步，身為地區醫院主治醫師的我們也感到十分欣慰。針對臨床上的疑難雜症，我們有能力提供統合性的醫療服務（Integrated healthcare），適度地解決患者的問題，這就是我們義不容辭的重大責任！