王子醫師部落格

---

糖尿病神經病變是一種具有不同臨床表現的異質性疾病組。對於糖尿病患者早期識別神經病變並做適當處理是重要的。治療糖尿病神經病變首先應做好血糖控制,第二是注意足部護理，以防止潰瘍、感染和截肢。如果出現糖尿病周邊神經痛,建議使用 amitriptyline、venlataxine、duloxetine 或 pregabalin。替代療法包括辣椒素霜劑、利多卡因贴布、a-硫辛酸或經皮神經電刺激。gabapentin 則被列入治療糖尿病患者神經病變疼痛的藥物名單。
 

神經性疼痛可以是嚴重的,並且可能影響生活品質,限制活動能力,並導致抑鬱症和社會功能障礙。目前尚無很有說服力的證據支持血糖控制或生活方式管理可以作為糖尿病或
糖尿病前期神經性疼痛的治療方法,僅留下藥物介入方面。治療的藥品包括抗憂鬱藥(例如amitriptyline duloxetine venlafaxine)、抗癲癇劑(例如pregabalin、sodium valproate)、辣椒素(capsaicin)軟膏、、利多卡因(lidocaine)貼布、a-硫辛酸(alpha-lipoic acid)和經皮神經電刺激。Amitriptyline 是屬於三環類抗憂鬱藥物 (tricyclic antidepressants, TCAS) ,三環類抗憂鬱藥可改變中樞對疼痛的感知,可使用較低的劑量且可快速緩解疼痛。它具有廣泛的藥理作用,包括抑制正甲腎上腺素和血清素回收、抗膽鹼和抗組織胺與拮抗a1- 腎上腺受器的作用。可以阻斷並減輕神經性疼痛神經傳遞物質的回收,達到止痛的作用,起始劑量為睡前 25 mg。

目前已正式取得台灣衛生福利部核准適應症為糖尿病神經病變的藥物有pregabalin 及duloxetine。只是 pregabalin 與duloxetine的合併治療方式,健保給付尚未明文核准!中央健康保險署修正:神經系統藥物pregabalin (如lyrica)和duloxetine (如cymbalta)之給付規定,使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經性疼痛(neuropathic pain),且符合以下條件:
(一)經神經科醫師診斷或經神經傳導(NCV)檢查證實之多發性神經病變(polyneuropathy) 
(二)不得併用同類適應症之藥品。
(三)使用後應每3個月評估一次,並於病歷中記載評估結果,倘Painratingscgle 較前一次評估之數值未改善或未持續改善」應予停止使用。
(四)每日最大劑量分別為duloxetine 60mg，pregabalin 300mg
 

Pregabalin (商品名:利瑞卡@,Lyrica@) 和duloxetine (商品名:千憂解@, Cymbalta@)已經獲得 FDA、加拿大衛生部和歐洲藥品管理局的批准,用於治療糖尿病患的神經性疼痛。

三環類抗憂鬱藥、 gabapentin、venlafaxine、carbamazepine、tramadol 和局部辣椒素(topical capsaicin),雖然沒有被批准用於治療疼痛性的DPN,但可能是有效的,並被認為可用
於治療疼痛性的DPN。
 

Venlafaxine 為口服選擇性血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑(SNRI)。適應症:憂鬱症、泛焦慮症、社交焦慮症、恐慌症。糖尿病周邊神經痛一開始每日劑量60 mg,慢慢調到150
mg 到225 mg ,可有效疼痛緩解。約5人就有1人可降低23%疼痛。Venlafaxine最常見的副作用是噁心、嗜睡,另外也會出現血壓上升和心、臟節律的改變。
 

出處: 內科學雜誌 2019; 30:P368~P379
文章: 糖尿病神經病變及糖尿病足之標準治療建議