王子醫師部落格

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預防中風在心房頭動治療中至關重要。雖然warfarin(Coumadin)可有效降低心房顫動的中風風險達64%,但由於其併發症和局限性,大大降低醫師處方的意願和患者的順從性。因此,warfarin(Coumadin) 的使用不足一直是一個全球性的問題。目前已有四種不同於 warfarin(Coumadin)的新型口服抗凝劑問世,新型口服抗凝劑在預防缺血性腦中風方面具有與warfarin(Coumadin) 同等的功效,並且大幅降低腦出血的風險。在新型口服抗凝劑的時代,醫師能夠更簡易、更安全地處方抗凝劑給需要抗凝治療的心房顫動病患。

Dabigatran
Dabigatran 是一個競爭性、直接、可逆的凝血酶抑制劑,RE-LY 試驗(長期使用抗凝血治療之隨機評估)是一個大型的dabigatran和warfarin的隨機對照試驗,包括了18,113名非瓣膜性心房顫動病患,其CHADS2的危險因子分數為1分或更高,或者是年齡超過65 歲的心血管疾病病患。病患被隨機分成一天服用 110 或 150mg的dabigatran 兩次以及服用warfarin(INR 2-3),主要的有效性指標(primary efficacy endpoint)為中風或全身性栓塞的發生。結果顯示每年約有1.69%服用warfarin 的病患和1.53%服用110mg dabigatran的病患(對比warfarin其相對風險[relative risk; RR]值為0.91以及1.11%服用150 mgdabtgatran 的病患(RR為0.66)。因此,低劑量的 dabigatran(110mg bid)和warfarin 相比,對於中風和全身性血栓的預防一樣有效,而高劑量的 dabigatran (150mg bid) 在預防中風或全身性血栓方面,則是比warfarin 更有效。在最重要的併發症腦出血方面,不論是dabigatran 110mg bid or 150 mg bid, 都比warfarin 來的更安全。

Rivaroxaban
Rivaroxaban 是一個口服、可逆、直接凝血因子Xa 的抑制劑。雖然他的半衰期為7-12小時,但可抑制直接凝血因子Xa 長達 24小時,因此有別於其他新型口服抗凝劑,它只需每日服用一次. ROCKET-AF( 一個rivaroxaban 與 warfarin的效力及安全性研究,探討非瓣膜性心房顫動病患中風及非中樞神經系統全身性栓塞的預防)是一個第III期、隨機、雙盲的前瞻性試驗,針對超過14,000名有中風、暫時性腦缺血(TIA)、非中樞神經系統栓塞病史或至少兩項中風危險因子的非瓣膜性心房顫動病患,比較 rivaroxaban(每天一次20mg,中度腎功能不全者每天一次 15mg)和warfarin(INR 2.5)的有效性和安全性的臨床試驗。在中風和全身性栓塞等主要試驗指標上,Rivaroxaban 和 warfarin 表現類似(rivaroxaban每年發生率1.71%, warfarin 每年發生率 2.16%,風險率HR [hazard ratio] 為0.79 · 95%CI為 0.66-0.96) ,出血事件部分兩個群組的表現也相似(rivardxaban每年發生率 14.91%,warfarin 每年發生率 14.52%,風險率 HR 為1.03) 。Rivaroxaban顯著減少致命性出血和顧內出血的風險,但卻有更多服Rivaroxaban的病患需要輸血或血紅素減少超過 2 g/dL。在NOACS 的四個臨床試驗中,ROCKET-AF 的收案病患的臨床風險是最高的，也許是因為這原因,warfarin 組別的平均TTR僅僅為55%。

Apixaban
Apixaban 是一個口服、 選擇性、可逆、直接凝血因子 Xa 的抑制劑。ARISTOTLE研究(apixaban 用以預防心房顫動患者中風)是一個隨機、第Ⅲ期的雙盲試驗。在超過1800位病患中,比較較一天服用兩次的 apixaban 和INR介於2到3之間的warfarin 网個群組,主要指標為中風(缺血性或 出血性)或全身性栓塞,在apixaban組中每年發生率為1.27%,而warfarin组每年發生率則為 1.60% (HR 為 0.79),這主要是因為出血性中風的減少,在 apixaban群組每年為0.24%,在warfarin 群組每年為047%(HR 0.51)，在缺血性中風的部分也是相似的情况(apixaban组年發生率為0.97%,warfarin 組年發生率為1.05%)。apixaban 被證實在總死亡率方面的表現優於warfarin : apixaban的總死亡率為 3.52%,而warfarin 的總死亡率為3.94% (HR 0.89) , apixaban較少造成重大性出血,每年重大性出血發生率為 2.13%,而warfarin則為 3.09% (HR 0.69),停藥的情況也較少發生: apixaban組25.3%與 warfarin 組 27.5% (p 0.001)。因此,在預防中風及全身性栓塞上 apixaban 的表現優於warfarin,預防缺血性中風的效果相當,出血事件較少且具有較低的死亡率。

Edoxaban
Edoxaban 是第4個新型口服抗凝血藥,是直接凝血因子 Xa 的抑制劑。被證實在預防中風或全身性栓塞有不遜於 warfarin 的表現,且有較低的腦出血發生率及心血管疾病死亡率(ENGAGE AF-TIMI 48 trial)。ENGAGE AF-TIMI 48 trial是四個新型口服抗凝血藥的臨床試驗中,收案人數最多(21,105位病患),追蹤時間最長(中位數追蹤時間為2.8 years)的試驗。目前臺灣衛署核準用於心房顫動中風預防的每日標準劑量為60mg,針對符合任一條件的病患,則每日的劑量需減為30mg。這些條件包括體重小於60公斤,肌酸酐清除率小於 50 ml/min和併用特定藥物(包括verapamil,quinidine和dronedarone)。
 

新型口服抗凝劑的使用趨勢
新型口服抗凝劑的問世,大幅提升抗凝藥物的處方比例。臺灣的資料顯示,在2008年第一季,只有13.6%新確診的心房顫動病患,在半年內服用 warfarin做為中風預防。隨著新型口服抗凝劑的逐一問世,接受口服抗凝藥物做為中風預防的病患比例,於2015年第3季上升到35.6%。其中,將近 73%的處方為新型口服抗凝藥物。重要的是,隨著口服抗凝劑的使用增加,病患的中風及死亡率逐年下降。新型口服抗凝劑或多或少都需依賴腎臟來排除藥物,因此,腎功能重度不良的病患,並不建議使用新型口服抗凝劑來做中風預防。此外,對於有金屬心臟瓣膜的病患,也不建議使用新型口服抗凝藥物。以上這二類患者,warfarin是目前建議的中風預防藥物。

出處: 台灣醫界 2020年24卷2期  P179-181

文章: 心房顫動抗凝治療