心房顛動是心房的電氣訊號紊亂,導致心房失去健康,進而影響整顆心臟以及全身的疾病,雖然我們很想要控制心律,也就就是竇律控制,但苦於沒有好而安全的方法可達到這個目的,退而求其次的策略就是室律控制,保住心臟的部分功能,並用抗凝血劑作中風預防。然而隨著我們對心房顫動的了解以及科技的進步,越來越多的電燒工具以及方法應運而生,這些新方法的誕生不外乎是為減少手術時間、增加手術成功率、 減少手術併發症、減少長期復發率,幫助病患更客易達到竇律控制的目的,不過新的方法和工具總是需要時間來證明它的效果與安全性,我們應該審慎評估,希望能以最小的風險及破壞,為病患謀得最大的利益。
電燒手術的主流: 肺靜脈隔離
根據Haissaguerre在1998年發表在新英格蘭期刊(NEJM)的文章，高達94%的異常放電點來自肺靜脈,因此促成了後來肺靜脈隔離的治療決策,在住後的二十年間,即便各式各樣的電燒策略被提出,包括基質修收(substrate modification)、線性燒灼(linear ablation)、神經節叢修改(ganglion plexus modification), 但經過較嚴謹的臨床試驗後, 都被證明, 多花時間以及增加手術時間和幅射暴露量,所得到的臨床結果並沒有比單純肺靜脈隔離來得好,更要特別注意的是,肺靜脈隔離以外的電燒,對於心肌細胞來說是額外的破壞,不但沒有得到好處,反而增加了缺點,更甚者,這些被額外破壞的組織,未來也很有可能變成另一種心律不整的關鍵點,醫師要對病人做肺靜脈隔離以外的電燒時,應該更加的審慎考量,以最小的破壞達到最大的利益。
當醫師在導管台上試著要對病患做肺靜脈隔離的時候,醫師希望可以達到完全隔離的效果。但又希望不要把心臟燒破,或是傷到周圍的組織,這時候電燒能量的增减以及力道的拿捏就是非常重要,一般來說,安全總是醫師的第一考量,然而不完全的隔離常是復發的原因,或是雖然在手術中看似隔離,但隨著時間過去,組織的增生又再度將原已隔離開的組織連結起來,這是非常有可能的,即便以外科手術方式切開的組織,以絲線縫合起來後,假以時日,這些縫合的地方仍然可能產生微弱不健康的電氣傳導,於是就變成心律不整的病兆所在,這在臨床上並不少見,因此,在近五年的時間,醫師科學家們比較著力的重點,在於開發新穎的隔離工具,希望可以將肺靜脈隔離做的更好、更持久、又更安全,於是許多新型的電燒工具便相應而生。
冷凍氣球的誕生
冷凍氣球(eryobatloon ablation)的出現,算是第一個針對肺脈隔離而設計生產的導管,它藉由氣球的設計,將導管卡在肺靜脈口,再稱由零下-80度的液態氮將組織凍結,達到破壞局部心肌細胞的目的,由於冷凍範圍為與氣球接觸的北半球,產生的隔離線並不像傳統的電燒導管以點連成線的概念,而是一個有相當寬度的區域,這樣的結果,理論上可以減少隔離再復合的機率,事實上臨床試驗的結果也顯示,兩種治療方式在追蹤三年後,雖然兩者心房顫動復發或需要再次電燒治療或服用心律不整藥物的比例沒有差別,但再次電燒或需要電擊或以各種原因需要住院的機率有明顯的下降,間接證明了肺靜脈隔離是有效的治療決策,而我們需要更好的隔離導管或能源來減少長期復發率。
更新穎的治療工具
繼冷凍氣球之後,雷射氣球也已在歐美日上市,一樣是用氣球封阻肺靜脈的血流,以內視鏡直接觀察的方式手動或電腦進行環狀燒灼,達到肺靜脈隔離的目的,目前的臨床試驗結果看似和傳統電燒手術不相上下,但治療後肺靜脈狹窄的機率有下降的趨勢。最後,在今年剛完成初步人體試驗的脈衝領預電燒術(pulsed field ablation)可能是一個明日之星,這種特殊的能量在某個劑量以下只會造成局部心肌細胞的死亡,卻不會影響到隔鄰的其他組織,包括食道或神經,這樣的治療方式非常吸引人,既可以達到治療的目的,又可不會傷到周圍的組織,提升治療安全性,不過,這種治療方式的臨床效果,需要更嚴謹的臨床試驗來驗證,相信在不久的未來就會有初步的結果。
出處: 台灣醫界 2020年24卷2期 P173-75
文章: 心房顫動治療的新進展
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