王子醫師部落格

---

心血管疾病(CVD)是慢性腎病患者死亡及產生併發症的主因,即使治療所知的冠狀動脈疾病(CAD) 危險因子,如:高血壓、糖尿病,死亡率仍會隨著慢性腎臟病(CKD)的惡化而升高。當腎絲球過濾率 (GFR)低於 60-75 ml/min/1.73 m2,發展成CAD的可能呈線性增加。而 CKD Stage G3a 和 G4 (15-60ml/min/1.73 m2)的患者因CVD死亡的風險,分別是無罹患 CKD 患者的2倍到3倍。

在CAD的臨床症狀上,CKD和ESRD患者與一般的CAD 患者有所不同,常見的表現是少症狀的 (Oligo-symptomatic),。CKD G3a 以上的患者,只有44%表現出典型急性心肌梗塞 (AMI) 症狀;相較之下,腎功能完好的患者則有72%出現如此症狀;但CKD G3a 以上的患者較可能出現呼吸困難。同樣地,透析患者發生 AMI僅有44%表現出胸痛,非透析患者則有68%。

要辨認CKD患者心肌是否缺血,要理解到他們在冠狀動脈疾病表現是非典型的,當出現類似心絞痛的症狀,例如:喘或疲倦,就要高度懷疑。此外,在ESRD患者身上,因為整體功能降低,可能進一步限制心絞痛表現。最後,透析過程導致的低血壓以及心肌功能喪失,對血液透析患者，可能進一步造成死亡結果。

傳統上我們使用Framingham Risk Score來幫助我們預測 CAD發生的風險。但將Framingham Risk Score 用在CKD 族群可以發現預測的風險比觀察到的事件還低,表示此模型在CKD 族群的鑑別度很差。而這些被低估的情形不平均,因此重新校準 Pooled Cohon Equation並不足以解決 CKD 患者風險分級的不準確性。而風險預測的校正,可藉由增加腎臟特定的變異數: eGFR 和白蛋白尿來改善。

隨著GFR的下降,CAD與動脈粥狀硬化、小血管疾病、左心室肥大,以及心肌纖維化的盛行率同時增加。CKD 族群的心血管疾病,除了傳統的風險因子,例如:糖尿病、高血壓外,同時還加上非傳統的風險因子,例如:骨質代謝異常、貧血、 發炎、氧化壓力,以及血液透析相關的風險因子,例如:洗腎方式與頻率、透析液組成。當GFR 下降時,血管鈣化指數增加 與 ESKD 的死亡率有關。

在CAD族群有較高的比例出現嚴重的動脈粥狀硬化斑塊(Advanced Plaque)，以及鈣化的動脈粥狀硬化病灶,而這些鈣化僅限於冠狀動脈的中膜層(Media)。而其他研究也發現CKD族群的冠狀動脈斑塊有更高的發炎反應。冠狀動脈的鈣化程度可以分為是“小型(Micro)”或“大型(Macro)"。小型鈣化主要發生在年輕的病人身上,與發炎、不穩定斑塊、以及急性冠心病 (ACS) 相關。相反地,大型
鈣化傾向發生在老年人,本身有穩定性 CAD和多血管(Multivessel Disease) 性的CAD。

【診斷】

1. 非侵入性CAD診斷工具

非侵入性的 CAD 診斷工具分為兩大類: 功能性壓力測試 (Functional Stress Testing)與非侵入性冠狀動脈影像 (Noninvasive CoronaryImage)。常見的檢查包括壓力性心電圖 (Stress ECK)、壓力性心臟磁振影像 (Stress CMR)、壓力性心臟超音波 (Stress Cardaioechography)、心肌灌流正子掃描(PET)、心肌灌流單光子掃描(SPECT)，電腦斷層冠狀動脈照影(Coronary CTA)。這些檢查從功能上與結構上來診斷CAD，並且用以評估CAD嚴重程度與預後。相較之下,CTA在CKD的族群有高敏感度 (93%),但特異度仍較差(63%)。而自會有急性腎損傷的風險,雖然這些工具對於 CKD 族群的 CAD的診斷準確性較差,但卻可以用來預測總死亡率(All-cause Mortality)與心血管相關的不良事件與死亡率。
 

2. Troponins
在後期CKD或是 ESRD族群,在沒有急性心肌梗塞發生的情況下,常常可以見到Cardiac Troponins (cTn) 上升的情形，詳細的機轉目前還不清楚,可能與心臟肥大或是亞臨床的心肌損傷有關(例如血液透析中造成的心肌靜止)，用 High-sensitivity TnI (hs-TnI) 來診斷急性心肌梗塞,其敏感度並沒有因腎臟功能變化而改變,但特異度卻因 GFR 減少而下降。因此,在CKD或 ESRD 的族群,正常的hs-Tnl 可以用來排除急性心肌梗塞,但hs-Tnl的上升並不能用來診斷急性心肌梗塞的發生,但接受標定透析的族群,在平時Troponins 的變化甚微,因此藉由與平時Troponins 做比較,可以幫助 CKD或ESRD的族群診斷急性心肌梗塞。但目前沒有足夠的資料來指出在CKD或ESRD的族群 hs-Tnl 要上升至多少、 改變多少倍數,才能有足夠敏感度與特異度來診斷急性心肌梗塞。
 

【治療方向】
1. 藥物治療:降血脂藥物 (Lipid-low-ering Therapy): Statin PCSK9 Inhibitors

2. 血管重建 (Revasculatization)

3. 冠狀動脈支架置放後的雙重抗血小板療法 (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)

CKD 族群有更高的 CAD 盛行率,除了傳統的CAD的風險因子外,CKD 族群更多了尿毒相關的CAD 風險因子。在臨床表現上,隨著腎功能的下降,CKD 族群的心血管疾病風險逐漸上升,在這之中,動脈粥狀硬化相關的心血管事件風險在腎功能下降到某個程度後便不再上升,反而是其他非動脈粥狀硬化相關的心血管事件風險隨著腎功能下降快速增加。這樣的表現可能與CKD族群的CAD 在病理學上有更多的血管鈣化有關,而也可能導致 CKD 族群在 CAD的臨床症狀有所不同。在CAD 的預測上,傳統的Framingham Risk Score 無法有效的預測CKD族群的心血管事件發生。而在 CAD 的診斷上,功能性壓力測試與非侵入性冠狀動脈影像在CKD 族群的準確性較差,對於這些診斷工具的結果還是必須抱持懷疑。在治療方面,目前專門對於CKD 族群CAD的藥物治療、血管重建,以及冠狀動脈支架置入後的抗血小板療法的研究並不多,現今只能從現有的資料來推論可能的治療方式。
 

文章: 慢性腎臟病與冠狀動脈疾病

出處: 中華民國心臟學會會訊 109.03 P1-P8