王子醫師部落格

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缺血性心臟病是全世界的主要死亡和致殘原因。所有患有穩定缺血性心臟病(SIHD)的患者都應接受最佳藥物治療,藉以減少動脈粥狀硬化的進展並防止冠狀動脈血栓。除了藥物治療外,血管重建適用於症狀加劇或難以控制的患者。

自 COURAGE 試驗發表以來,許多具有里程碑意義的隨機臨床試驗，未能顯示經皮冠狀動脈介入治療有減少SIHD 死亡和心肌梗塞方面的好處。儘管療效不確定,許多醫師卻繼續為SIHD 患者進行此類介入治療。於此同時,「缺血減少範式」是管理SIHD 的核心原則,雖然這種取向得到了臨床準則的認可,但幾乎沒有確鑿證據表明這種策略能改善結局。然而,這些試驗只包括那些隨機分派前已獲知冠狀動脈解剖的參與者,並且未招募足夠數量的重大缺血患者。

此外,隨著藥物治療和血管重建技術的改進,顯然有必要對處於較高風險的 SIHD 患者進行新的試驗。ISCHEMIA 試驗旨在比較壓力負荷測試下，中度或重度缺血的 SIHD 患者的初始介入性或保守治療(單獨最佳藥物治療)策略。試驗設計是在患者作心導管前進行隨機分派,並招募缺血負擔較高的患者以及使用當代血管重建和藥物治療,來克服先前試驗的局限性。經過3.2 年的追蹤後,兩組主要結局沒有顯著差異,而介入策略組在生活品質、心紋痛緩解和較低自發性心肌梗塞發病率方面有較好的結果。

根據美國心臟病學院/美國心臟協會 (ACC/AHA) 2012年準則, SIHD治療的目標是減少過早死亡、防止其併發症(MI或心臟衰竭),消除缺血症狀並保持或恢復患者的活動功能和生活品質。另外有一被人忽略的重點是盡量減少醫療費用,特別是減少可以避免的不良反應。

針對上述原則,治療SIHD的可用治療方案大致分為「最佳藥物治療」Optimal medical therapy(OMT)和「血管重建」。在目前的OMT時代,用於次級預防的藥物至少包括aspirin,statin類及B受體阻斷劑作為治療的基礎,而在左心室收縮功能下降或糖尿病患者中使用ACE抑制劑或血管張力素受體阻斷劑ARB。這些藥物大致上被視為「疾病修正性」“disease-modifying (即隨機對照試驗已顯示這些藥物可減少死亡或 MI),而其他藥物,如鈣離子持抗劑、長效硝酸鹽類以及ranolazine等抗心絞痛藥物,在多數情況下是用於症狀控制或減少心肌缺寫。血管重建是利用冠狀動脈繞道手術 coronary artery bypass grafting (CABG) 或著PCI,讓冠狀動脈狹窄而缺血的心肌能重新得到足夠的血流供應。

出處: 內科學誌 2021:32:215-229