王子醫師部落格

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承蒙新泰醫院郭院長的推崇，聘請我担任新泰醫院顧問醫師，除了主持每週壹次的心臟科特別門診，還要從事每週壹次的病房教學迴診。新莊是我的第二故鄉，是我離開台大母校之後，獻身投入的第一個鄉鎮，所以我個人對於新莊地區有一種特別濃厚的感情，我把它稱之為「鄉土醫學」的情結。

還記得有一回新泰醫院三樓胸腔科病房住著壹位四十五歲男性中年病患，主訴呼吸急促及呼吸困難之症狀，合併咳痰內含血絲，已長達二個禮拜，住院醫師照完胸部X光片，主治醫師判斷為血行性癌症蔓延至肺部（Hematogenous spread），當天下午正準備要轉診至台北榮總，作進一部檢查，湊巧我剛好經過，就順便幫他會診一下。

首先我為病患進行聽診，發現當事人兩邊肺部後下葉均呈現濕性鑼音（Moist rales），嘴唇及指甲顏色略微發紺，而且患者有明顯地端坐性呼吸（Orthopnea），無法平躺下來，由於呼吸困難，已經三天沒睡覺了。最重要的是當我查房時，患者咳出泡沫狀帶血絲粉紅色的痰（Pinkish frothy sputum），我再度檢視病人胸部X光片，左右兩肺呈現雪花碎片般的毛玻璃病變，於是我把它診斷為急性肺水腫（Acute lung edema）。

我要求住院醫師立即施打利尿劑（Lasix）三支，以及強心劑（Digoxin）壹支稀釋在20㏄ 5﹪葡萄糖液中，靜脈注射。接下來每六小時施打利尿劑（Lasix）壹支，連續三天。另外還開立口服利尿劑（Aldactone）一天二次，每次壹粒，合併使用，並且嚴格要求限水治療。經過密集的妥適處置，患者三天來每日排尿量為3500㏄，3000㏄，2800㏄，呼吸困難及端坐呼吸的現象，已大幅度改善，病人已經可以平躺睡覺，血氧濃度（SaO2）也明顯提陞。

經過一個禮拜之後，患者重新照壹張胸部X光片，肺水腫現象已經消褪。聽診時兩側濕性鑼音也已經消失。患者出院之後，繼續在我的心臟科特別門診追踪，心臟超音波顯示當事人病患缺血性心肌病變，這個潛在性疾病就是導致肺水腫的起因。

急性肺水腫的原因分為二大種類。第一種是心因性的緣故，包括高血壓、冠心症、心肌梗塞、心肌病變、先天性心臟病、風濕性心臟病等等，第二種是非心因性的緣故，包括創傷、輾傷、菌血症、休克、肺炎、大量輸血等等。前者是由於肺動脈微血管內親水性壓力過高，而導致急性肺水腫，後者是由於肺動脈微血管滲透性改變，而導致急性肺水腫。診斷最重要的依據是理學檢查以及胸部X光片。

       壹張胸部X光片，壹個心電圖報告，或者一套心臟超音波檢測，透過不同醫療背景的醫師們判讀，往往會有不同的解讀結果。每位醫師專業素養的功力就顯得至為重要，因為它會決定患者的診斷是否正確，也會導致不同的處置方向。身為醫院臨床照顧工作的主治醫師們，對於病患的診斷必須非常審慎細密，並且不妨多多照會專家的意見，綜合歸納之後，才會獲得壹個正確的答案。