王子醫師部落格

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靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism, VTE)，臨床表現為包括深層靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis)或肺栓塞 (Pulmonary Embolism)，是繼心肌梗塞和中風之後全球第三常見的急性心血管疾病。根據流行病學研究顯示,隨著年齡增長,每年的肺栓塞發生率呈現上升趨勢,由於新一代的 Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs) 在治療靜脈血栓栓塞有相當好的療效。

一、抗凝血藥品的使用

注射型抗凝血藥品治療(Parenteral Anticoagulation): 對於臨床疑似中高度風險肺栓塞的患者,應在等待診斷檢驗結果的同時開始抗凝血藥物治療。通常是通過皮下給與Low-molecular-weight Heparin (LMWH) 或 Fondaparinux、靜脈注射Unfractionated Heparin(UFH)。關於肺栓塞的初始抗凝血藥物治療,與UFH相比,更建議使用 LMWH和 Fondaparinuxe, 因為它們較少引起大出血和肝素引起之血小板低下(Heparin-induced Thrombocytopenia, HIT)等副作用。此外, 使用 LMWH 和Fondaparinux 都不需要常規監測抗Xa 活性和APTT 數値。因此,目前UFH的使用主要限於有明顯的血流動力學不穩定或即將發生血流動力學失代償的患者,以及重度腎功能不全[肌酸酐清除率(CrCI)s30mL/min]及和嚴重肥胖的患者。而UFH之使用劑量,可以根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)予以調整。

二、維生素K拮抗劑 (Vitamin K Antagonists, VKA)

過去50年以來,Warfarin (維生素K拮抗劑) 一直是口服抗凝血藥物治療的金字招牌。當使用 Warfarin作為起始治療時,建議合併投予UFH、LMWH或 Fondaparinux 治療至少5天,直到連續2天 PT INR 値達到 2.0-3.0 倍之後就可單獨給予。除了臨床參數外,透過藥物遺傳學檢測還可以改善 Warfarin 抗凝血療效之控制,並可能降低出血風險,但無法降低血栓栓塞事件或死亡的風險。若選擇合適的患者,再經過 VKA自我監測的教育訓練是可以有效降低再次血栓栓塞事件之風險。

三、Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs)

NOAC 是一種直接抑制活化凝血因子的小分子,其中Dabigatran是抑制Thrombin(Factor Ila) , 而 Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban 則是抑制 Factor Xa。

由於 NOACs具有可預測性的生物利用度和藥物動力學,因此在肺栓塞患者接受固定劑量 NOACs 治療,而無需常規實驗室檢驗監測。此外,與維生素 K 拮抗劑(VKA)比,NOACs和其他藥物的交互作用也較少。根據藥物動力學數據,使用NOACs 也可以達到跟靜脈注射藥物同樣快速的抗凝血作用,並且臨床 Phase II 試驗已經證明了單獨使用這些NOACs治療靜脈血栓栓塞之療效是可靠的。
 

使用NOACs 在治療靜脈血栓栓塞是需使用更高劑量的 Apixaban (10 mg BID) 7 天或 Rivaroxaban (15 mg BID) 3 週。在VTE Phase III 試驗中,對於有輕度到中度腎功能不全 (CrC1在30-60 mL/min之間)的肺栓塞患者使用 Dabigatran 、Rivaroxaban、Apixaban 並不需要減少使用劑量, 然而Edoxaban 的使用劑量則為30 mg。

CrCl小於25 mL/min的患者被排除在Apixaban 的試驗之外,而CrCl 小於30 mL/min 的患者則被排除在 Rivaroxaban、Edoxaban、Dabigatran 的研究之列,因此對重度腎功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)，使用這些藥物需謹慎。
 

從急性 VTE治療的 Phase III 臨床試驗, 以及6個月後進行延長治療的試驗,發現NOACs的療效不遜於 LMWH與VKA聯合治療。在Meta-analysis分析發現,經 NOACS治療的患者比VKA治療的患者有較少的大出血風險[RR: 0.60 (95%CI   0.41-0.88) ]；此外，接受NOACs治療的患者發生關鍵部位大出血的頻率更低，尤其是顱內出血和致命性出血更顯著降低。

出處: 中華民國心臟學會會訊 109.01

文章: 靜脈栓塞的藥物治療 From 2019 ESC Guideline