- 昏厥的定義
昏厥(Syncope)的定義為因大腦灌流不足造成的短暫意識喪失(transient loss of consciousness, TLOC),其特徵是發作快、持續時間短、以及自發性完全恢復。而短暫意識喪失是指真實或明顯意識喪失的狀態,其特性包含無意識期間的失憶(amnesia)、運動控制異常、反應喪失、和持續時間短。(圖一)
- 昏厥的臨床症狀
反射性昏厥 | 姿位性低血壓昏厥 | 心因性昏厥 |
1. 反射性昏厥,尤其發生在40歲之前 |
1. 發生在正要站起或站起來後 | 1. 發生在活動或躺平時 |
2. 發生在令人不愉快的景象、聲音、氣味或疼痛之後 | 2. 站立時間過長 | 2. 突然心悸隨後立即昏厥 |
3. 站立時間過長 | 3. 活動後站起 | 3. 有年輕人猝死的家族史 |
4. 吃飯時候發作 | 4. 飯後低血壓 | 4. 心臟結構性疾病或冠狀動脈疾病 |
5. 發生在人多擁擠或炎熱環境 | 5. 與血管抑制劑或利尿劑劑量開始或改變導致的低血壓 |
5. 心電圖結果確認是心律不症性昏厥: (1) 雙束狀傳導阻滯(bifascicular block),定義為左或右束支傳導阻滯(bundle branch block)合併左前或左後束支傳導 (2)其他心室內傳導異常(QRS 持續時間 ≧0.12秒 (3)Mobitz I 二度房室傳導阻滯(atrioventricular block)和一度房室傳導阻滯,合併PR間期明顯延長 (4)無症狀輕度竇性心搏過緩(40-50 bpm)或心房顫動合併慢速心室反應 (5)非持續性心室心搏過速 (6)預激發QRS波群(pre-excited QRS complex) (7)QT間隔延長或縮短 (8)早期再極化 (9)導程V1-V3的ST段升高(Brugada第一型模式) (10)右胸前導程的負T波 (11)左心室肥大暗示肥厚性心肌病 |
6. 昏厥前有自主神經活化的特徵: 蒼白、冒汗、噁心/嘔吐 | 6. 有自主神經病變或巴金森氏症 | |
7. 伴隨頭部旋轉或頸動脈竇壓力(如腫瘤、剃鬍子、衣領太緊) | ||
8. 沒有心臟疾病 |
- 昏厥的檢查
遇到不確定昏厥,建議從三個方向評估: (1)像心因性昏厥 (2)不像心因性昏厥,但反覆發作 (3)不像心因性昏厥,且很少發作。 (圖二)
- 昏厥的治療
昏厥的治療是基於風險分層和病因機轉,在此著重介紹心律不整昏厥的治療框架 (圖三):
(1) 因心跳過慢(bradyarrhythmia)所引起的昏厥,包括病竇症候群(sick sinus syndrome)與房室傳導阻滯。在發生昏厥時,心電圖證實發生竇性停止(sinus arrest)、竇房阻滯(sinoatrial block)、心室上心搏過速停止後產生延長竇性停歇(sinus pause),此時裝置心臟節律器有助改善昏厥,許多觀察性研究證實裝置心臟節律器可有效預防Mobitz II 二度或三度房室傳導阻滯的昏厥。
(2) 因心跳過快(tachyarrhythmia)所引起的昏厥。包括心室上心搏過速(如陣發性心室上心搏過速、心房撲動、異位性心房心搏過速)和心室心搏過速。第一線治療是心導管不整脈燒灼術(Catheter ablation)。若是因藥物或電解質失調等因素造成QT間隔延長,如心室顫動,需立即停藥,並矯正異常的電解質。若心室頻脈合併結構性心臟病,除了心導管電燒外,必須裝置植入式心臟整流去顫器。
(3) 不明原因卻可能具有心因性昏厥(suspected arrhythmic syncope),主要與左心室收縮功能不良、心肌病變、或遺傳性心律不整症候群有關,如肥厚性心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)、心律不整性右心室心肌病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC)、QT延長症候群、Brugada症候群。若心衰竭症狀(NYHA gradeII-III),且接受3個月以上的標準藥物治療後,仍然左心室收縮功能不良(LVEF<35%),預期存活超過1年,建議裝置植入性心臟整流器。QT延長症候群且接收乙型交感神經阻斷劑,合併Brugada症候群,也建議裝置植入性心臟整流器。心因性猝死低風險患者,建議裝置植入式心律監測器,代替植入性心臟整流器。
- 結論
心律不整昏厥是指因心跳過慢或過快引起的昏厥。因心跳過慢引起的昏厥包括病竇症候群與房室傳導阻滯。在發生昏厥時,心電圖證實發生竇性停止、竇房阻滯、心室上心搏過速停止後產生延長竇性停歇,此時裝置心臟節律器有助改善昏厥。但昏厥發生時,沒有心電圖異常佐證,即使裝置節律器,昏厥可能再發生。針對房室傳導障礙的疾病,心臟節律器有效預防房室阻滯日後發生昏厥。因心跳過快因起的昏厥包括心室上頻脈或心室頻脈,第一線治療是心導管不整脈燒灼術,若心室頻脈合併結構性心臟病,除了心導管電燒外,必須裝置植入式心臟整流去顫器,以防猝死。
出處: 台灣醫學 Formosan J Med 2019;23:614-21
文章: 2018年歐洲心臟學會昏厥診斷治療指引
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