王子醫師部落格

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肺栓塞指的是肺動脈內發生的栓塞，成為靜脈栓塞中最嚴重的一種表現。最常見的栓子為遠端血管形成的血塊，回流時行經肺動脈造成堵塞。伴隨肺動脈壓升高，導致右心勞損，出現心輸出降低，造成心因性休克，導致病人死亡。二十世紀中期Rudolph Virchow發表的Virchow三大條件，包含血管內皮受損 (endothelial injury)、血流遲滯 (stasis)、高凝血狀態 (hypercoagulability)。病人具備Virchow三大條件的相關因子越多，其肺栓塞發生之風險越高。

肺栓塞之臨床表徵如下表所列: 

當病人出現疑似肺栓塞的症狀時，心電圖可得初步臆斷。理學檢查須特別注意是否有下肢紅腫疼痛等靜脈栓塞的徵象，可利用D-dimer排除可能性低之病人，D-Dimer為纖維蛋白溶解的產物，具有近100%的極高陰性預測值 (NPV)。

超音波檢查可評估周邊靜脈栓塞以及是否罹患右心衰竭，心電圖最典型的表現為S1Q3T3，然而其敏感性及特異性皆低，現今認為較可信的表現為Lead III及V1同時出現新的T波倒置，臨床風險評估工具，最常使用為Wells score，可估算病人肺栓塞的可能性。如果Wells score評分為7分，即屬於高度風險病人，應進一步進行電腦斷層檢查以排除肺栓塞。

根據歐洲心臟學會的肺栓塞治療指引，病人依30天內的死亡風險可分為高、中高、中低及低風險四類，合併休克者皆屬高風險患者，須積極給予再灌流治療 (primary reperfusion)，中高風險以上病人皆須接受抗凝血藥物治療並需較長的住院觀察，起始治療可選用unfractionated heparin、low-molecular-weight heparin或fondaparinux，一周後改用口服藥物如new oral anticoagulants (NOAC) 或wafarin，注意wafarin在穩定不需再灌流治療者需與起使藥物同時給予，直到INR持續24小時≧2；無法口服者可選擇皮下注射之unfractionated heparin、low-molecular-weight heparin或fondaparinux，藥物須持續至少三個月。亞洲族群之肺栓塞盛行率雖低於白種人，高風險病人發生喘息仍需注意是否為肺栓塞，配合評估工具如Wells score，可評估病人為肺栓塞的可能性，幫助早期影像診斷及早期治療。

出處：台灣醫界2020, Vol. 63, No. 10