王子醫師部落格

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國人因服用腎毒性藥物引發腎功能不全，十分普遍且日益嚴重，根據【現代醫療診斷與治療】教科書中表列:

一、引發急性腎小管壞死之藥物 (Causes of acute tubular necrosis)

心血管疾病(CVD)是慢性腎病患者死亡及產生併發症的主因,即使治療所知的冠狀動脈疾病(CAD) 危險因子,如:高血壓、糖尿病,死亡率仍會隨著慢性腎臟病(CKD)的惡化而升高。當腎絲球過濾率 (GFR)低於 60-75 ml/min/1.73 m2,發展成CAD的可能呈線性增加。而 CKD Stage G3a 和 G4 (15-60ml/min/1.73 m2)的患者因CVD死亡的風險,分別是無罹患 CKD 患者的2倍到3倍。

在CAD的臨床症狀上,CKD和ESRD患者與一般的CAD 患者有所不同,常見的表現是少症狀的 (Oligo-symptomatic),。CKD G3a 以上的患者,只有44%表現出典型急性心肌梗塞 (AMI) 症狀;相較之下,腎功能完好的患者則有72%出現如此症狀;但CKD G3a 以上的患者較可能出現呼吸困難。同樣地,透析患者發生 AMI僅有44%表現出胸痛,非透析患者則有68%。

要辨認CKD患者心肌是否缺血,要理解到他們在冠狀動脈疾病表現是非典型的,當出現類似心絞痛的症狀,例如:喘或疲倦,就要高度懷疑。此外,在ESRD患者身上,因為整體功能降低,可能進一步限制心絞痛表現。最後,透析過程導致的低血壓以及心肌功能喪失,對血液透析患者，可能進一步造成死亡結果。

體內發炎可以是心臟衰竭的原因及結果。兩者互為因果。而且體內發炎對心衰竭之進展與病理生理學而言，它都扮演核心的角色。心衰竭的共病症，包括糖尿病、肥胖症、慢性腎病等，均會創造ㄧ個慢性低度發炎的環境。當人體先天性免疫系統與體液免疫系統的活化、內皮細胞的發炎、會造成發炎系統的媒介物(mediators)導致心肌結構與心臟有害效應。上述之媒介物起源於消化道、脾臟、脂肪等等。 

儘管有數千篇篇論文證實某些人體發炎的生物標誌確實與心衰竭有關聯性。但是臨床上抗發炎療法與抗細胞激素療法之結果，大多令人失望。最近抗間白素（IL-1B)抗發炎標靶療法之結果另人振奮。

顯影劑引發急性腎臟損傷(Ca-AKI)是與嚴重有害成果之風險增高有關，從大型對列式與前瞻性之調查研究中，是無法確知臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷之發生率及風險大小。本文研究之目的就是應該凸顯顯影劑引發急性腎臟損傷之後嚴重有害成果的發生率及相對風險，並且探索顯影劑引發急性腎臟損傷是否調節原先的 eGFR與有害成果之關聯性。本文作者收錄4418位參與者，參加PRESERVE之研究。作者收集血管攝影之前與90天之後成果數據。專家鑑定顯影劑引發急性腎臟損傷是否與90天後醫療成果(包括須洗腎、死亡、持續性腎功能減損)有關。專家鑑定臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷之發生率為1.2%，而且臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷會增加90天後臨床成果的相對風險(奇偶比值為3.93)，最後証實顯影劑引發急性腎臟損傷(Ca-AKI)避非調節原先的 eGFR與有害成果之關聯性。因為臨床上明顯的顯影劑引發急性腎臟損傷之發生率非常低(1.2%)。

文章: Contrast associated acute kidney injury & srerious adverse outcomes following angiography

出處: JACC VOL 75 NO.11 2020 P1311~1320

      以往醫界人士認為巴金森氏症患者服用多巴明藥物屆滿七年，就會越來越沒有效，如今專家學者認定這是錯誤的觀念。因為患者病情進入第八年時，基底神經節之黑質區神經元就會快速萎縮，導致病情急遽惡化。所以在巴金森氏症罹病滿七年時，藥物劑量之滴定及重新評估，至為重要 ! 自我心理建設，也是同樣重要 ! 以下有幾點建議，提供給病友參考 :

1. 開始起步走路，或從座位上起身離席，或者是向後轉要轉圓圈時，要特別小心，動作盡量緩慢，慎防跌倒。起步走路時要雙腿前後並進，並喊''右腿、左腿" 或 "左腿、右腿"，作為啟動走路的節律。
2.中午午睡半小時至一小時，有助於提升心跳率變異度(HRV)。

預防中風在心房頭動治療中至關重要。雖然warfarin(Coumadin)可有效降低心房顫動的中風風險達64%,但由於其併發症和局限性,大大降低醫師處方的意願和患者的順從性。因此,warfarin(Coumadin) 的使用不足一直是一個全球性的問題。目前已有四種不同於 warfarin(Coumadin)的新型口服抗凝劑問世,新型口服抗凝劑在預防缺血性腦中風方面具有與warfarin(Coumadin) 同等的功效,並且大幅降低腦出血的風險。在新型口服抗凝劑的時代,醫師能夠更簡易、更安全地處方抗凝劑給需要抗凝治療的心房顫動病患。

Dabigatran

心房顛動是心房的電氣訊號紊亂,導致心房失去健康,進而影響整顆心臟以及全身的疾病,雖然我們很想要控制心律,也就就是竇律控制,但苦於沒有好而安全的方法可達到這個目的,退而求其次的策略就是室律控制,保住心臟的部分功能,並用抗凝血劑作中風預防。然而隨著我們對心房顫動的了解以及科技的進步,越來越多的電燒工具以及方法應運而生,這些新方法的誕生不外乎是為減少手術時間、增加手術成功率、 減少手術併發症、減少長期復發率,幫助病患更客易達到竇律控制的目的,不過新的方法和工具總是需要時間來證明它的效果與安全性,我們應該審慎評估,希望能以最小的風險及破壞,為病患謀得最大的利益。

電燒手術的主流: 肺靜脈隔離

李姓高中生，今年16歲，3月11日晚上因胸悶、呼吸困難，在母親陪同之下，自行走路至宜興診所就醫。李姓男子主訴胸骨中央部位發生刺痛，合併呼吸困難，王醫師藉由聽診，發現患者右邊心跳聲大於左邊，異於常人，因此安排心電圖、X光與心臟超音波檢查。結果發現，X光片出現左胸重度氣胸，左肺被壓縮至拳頭大小，心臟明顯往右移動，因此出現心音異常。

王醫師立即開立轉診單，建議患者馬上至醫學中心就醫，否則會有生命危險。李姓男子當晚至醫院中心急診室報到，主治醫師緊急安排插管，由左側肋間插入胸腔引流管，患者胸痛症狀立即緩解，接著轉至普通病房持續觀察。拔管數天後，患者左胸氣胸再度復發，經醫師評估，選擇採取「自發性氣胸胸腔鏡手術」，尋找可能破裂之肺臟氣泡予以切除。患者術後病情穩定，目前出院回家療養。

非酒精性脂肪肝疾病，會增加心血管疾病的風險，如: 動脈粥樣性(包括: 冠狀動脈、頸動脈等)、三酸甘油脂上升、胰島素阻抗性增加、HDL下降、LDL上升，也常伴隨血液尿酸增加，發炎指數上升，而此風險隨著非酒精性脂肪肝疾病的嚴重程度增加而提高。

要診斷非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪肝炎(NASH)與非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD)須有下列條件:

1. 肝臟切片需有中等程度至肉眼可見脂肪變性合併小葉性或肝門靜脈呈現發炎反應；病理切片不一定需要存在: mallory hyaline bodies，肝纖維化或肝硬化。

Entresto(Sacubitril/Valsartan)改善左心室射出指數與逆轉左心室重塑。

台南市立秀傳醫院內科團隊，進行一項前瞻性、單臂式、隊列性的觀察研究，作者於2016年3月至2018年4月期間，總共收錄了93位心臟衰竭合併左心室射出指數(LVEF)小於40%者。上述心臟衰竭患者服用Entresto(Sacubitril/Valsartan)至少6個月。作者於此藥物服用前，以及用藥6個月之後，測量左心室射出指數(LVEF)、左心室收縮期末期大小、 左心室舒張期末期大小、左心房大小、貝他利尿鈉胜肽(NT-proBNP)，結果發現左心室射出指數由35+/_6.1%上升至50+/_8.8%，貝他利尿鈉胜肽(NT-proBNP)由6379pg/ml下降至1661pg/ml。左心室收縮期末期大小、 左心室舒張期末期大小、左心房大小均呈現明顯縮小。

出處: vol 36. No.2 Mar 2020 中華民國心臟科醫學會期刊