王子醫師部落格

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第一、讓腦海中儘量多裝些愉快高興的事務。

第二、多多接觸嶄新新奇的事務，產生好奇心與愉悅感。

第三、避免接觸刺激人們不愉快的誘發事件。

經歷一段美好辛苦的身體鍛鍊之後，你曾經感到驚喜。這種情緒的興奮是被體內分泌的一種細小的神經化學物質所引發，醫學上稱為腦內嗎啡（Endophines)。當你跑完長跑之後，腦內嗎啡會使你感覺身體舒暢無比。此字拆開來，成為兩個字，endogenous意指體內的，morphine意指嗎啡，可以作爲止痛劑。

腦內嗎啡係由一大群胜肽組合而成，它是由中樞神經及腦下垂體製造出來的。腦內嗎啡與腦部鴉片受體（opiate receptor）相結合，可減輕疼痛、產生愉悅感、導致自我感覺良好。在疼痛或壓力之下，它會釋放出來，在享受美食、運動、性行為過程，它也會釋放出來。腦內嗎啡在體內角色並非完全清楚，目前僅知道減輕疼痛，提升愉悅感。

2016年國際衛生組織在疾病分類ICD—10，已經建立”肌少症”之疾病代碼，專家共識為年齡相關的骨骼肌肉減弱，係指肌塊與功能喪失。從病理生理學的觀點而言，肌少症係由多種因素造成，譬如蛋白質/卡路里攝取不足、肌纖維喪失神經支配、細胞內過多的氧化壓力、胰島素阻抗性增加、性荷爾蒙減少、活動量不足、精神因素、肌肉生長抑制素訊息傳遞增強。

肌少症患者，平均年齡70歲，老人居家照顧及老人安養院盛行率較高，大約位30%。肌少症之危險因子包括老人家、身體質量指數低、活動量很少、IGF-1濃度低、睪固酮濃度低下、心血管疾病、骨關節炎。肌少症如同骨鬆症、脆弱症候群ㄧ般，很容易跌倒、骨折。肌少症可藉由雙能X光線吸收儀（DXA)，來測量瘦肉肌塊質量重量，並且同時評估肌塊、肌力、耐力、身體體力表現。

靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism, VTE)，臨床表現為包括深層靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis)或肺栓塞 (Pulmonary Embolism)，是繼心肌梗塞和中風之後全球第三常見的急性心血管疾病。根據流行病學研究顯示,隨著年齡增長,每年的肺栓塞發生率呈現上升趨勢,由於新一代的 Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants (NOACs) 在治療靜脈血栓栓塞有相當好的療效。

一、抗凝血藥品的使用

注射型抗凝血藥品治療(Parenteral Anticoagulation): 對於臨床疑似中高度風險肺栓塞的患者,應在等待診斷檢驗結果的同時開始抗凝血藥物治療。通常是通過皮下給與Low-molecular-weight Heparin (LMWH) 或 Fondaparinux、靜脈注射Unfractionated Heparin(UFH)。關於肺栓塞的初始抗凝血藥物治療,與UFH相比,更建議使用 LMWH和 Fondaparinuxe, 因為它們較少引起大出血和肝素引起之血小板低下(Heparin-induced Thrombocytopenia, HIT)等副作用。此外, 使用 LMWH 和Fondaparinux 都不需要常規監測抗Xa 活性和APTT 數値。因此,目前UFH的使用主要限於有明顯的血流動力學不穩定或即將發生血流動力學失代償的患者,以及重度腎功能不全[肌酸酐清除率(CrCI)s30mL/min]及和嚴重肥胖的患者。而UFH之使用劑量,可以根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)予以調整。

      十年前我在台大醫院接受左側髖關節置換術，歷經十年之後，右側髖關節也發生塌陷現象，與當時開刀的主治醫師侯勝茂院長商量，於2019/04/02接受右側髖關節置換術。手術進行順利，大約三週即脫離拐杖，不需輔具就可獨自行走。這樣好光景持續一個月後，2019年05月右小腿開始出現水腫，並呈現紅腫脹痛，起初我不以為意，只是感受到走路的速度變慢，走路的距離縮短。

      2019/06/16宜興診所舉辦員工旅遊，預計前往九族文化村，途中在湖口交流道休息站下車，由於廁所門口人潮眾多，很不幸地我被推撞，重重地摔了一跤，幸好沒有骨折，只是左臀部肌肉拉傷。兩週之後，我在信義區百貨公司的美食街，由於急轉彎碰撞到他人肩膀，又再度跌倒。雖然兩次跌倒都是右膝蓋輕度挫傷，但是左臀部卻發生嚴重的撕裂傷。

       經由宜興診所復健科醫師的肌肉超音波檢查，確診我是肌肉拉傷合併血腫(Hematoma)，當時我大吃一驚，立即暫停術後服用的抗凝血劑(Pradaxa)，避免左臀深部肌肉之血腫繼續惡化，沒想到停藥從此就開啟我一連串的夣魘。

74歲葉先生是王復蘇醫師多年好友，本身無心臟病史，2019年12月11日發生胸悶胸痛、臉色蒼白，和頭暈目眩等症狀，由於白天發作持續至傍晚仍未改善，由家人攙扶下至宜興診所報到。

王醫師立即量測葉姓患者血壓，此時降至96/ 60 mmHg，心電圖檢查發現胸前導程(V4, V5, V6) 呈現ST線段明顯下降(>2mm)，心臟超音波檢查發現左側壁收縮減弱，患者已出現呼吸困難、反應遲緩與眼前發黑的心因性休克現象，王醫師高度懷疑為心肌梗塞，開立轉診單，緊急將病患送至台大醫院急診室。

台大醫院接獲王復蘇醫師轉診單，經抽血報告確診為心肌梗塞，立即安排至心導管室檢查，確認患者一條冠狀動脈為先天性退化，另外兩條冠狀動脈已完全阻塞，院方考量裝置支架效果有限，經患者同意進行冠狀動脈繞道手術治療。

74歲謝姓老闆，具有醫檢師背景，主要代理國外的檢驗試劑與儀器，在王復蘇醫師擔任省立台北醫院副院長時認識，與王醫師結為多年好友。

謝姓老闆在一次廠商與醫師的聚餐中，因大啖大閘蟹與豪飲紅酒，造成身體不適至廁所嘔吐，隨即發生昏厥，同行醫師立即實施心肺復甦術(CPR)，救回謝姓老闆，但在清醒過後又發生昏厥，前後共計3次，最後送至台大醫院。

經由心導管檢查，發現謝姓老闆一條冠狀動脈呈現70%狹窄，台大醫院立即為病患裝置支架。某年過年，謝姓老闆全家團聚，年夜飯不免小酌，沒想到喝酒過後昏厥症再度發作，心臟科醫師此次為謝姓老闆裝置人工心臟去顫器，避免心律不整昏厥症發生。

糖尿病神經病變是一種具有不同臨床表現的異質性疾病組。對於糖尿病患者早期識別神經病變並做適當處理是重要的。治療糖尿病神經病變首先應做好血糖控制,第二是注意足部護理，以防止潰瘍、感染和截肢。如果出現糖尿病周邊神經痛,建議使用 amitriptyline、venlataxine、duloxetine 或 pregabalin。替代療法包括辣椒素霜劑、利多卡因贴布、a-硫辛酸或經皮神經電刺激。gabapentin 則被列入治療糖尿病患者神經病變疼痛的藥物名單。
 

神經性疼痛可以是嚴重的,並且可能影響生活品質,限制活動能力,並導致抑鬱症和社會功能障礙。目前尚無很有說服力的證據支持血糖控制或生活方式管理可以作為糖尿病或

糖尿病自律神經病變的主要臨床表現包括無自覺性低血糖(Hypoglycemia unawareness)、休息性心跳過速(Resting tachycardia)、直立性低血壓(Orthostatic hypotension)、胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁、勃起功能障礙、神經性膀胱和汗流功能障礙(Sudomotor dysfunction) 合併出汗增加或減少。

(一) 心臟自律神經病變 (Cardiac Autonomic Neuropathy, CAN)

與死亡率的關聯性方面，CAN是獨立於其他心血管危險因子以外的危險因子。在早期階段，CAN可能完全無症狀，僅在深呼吸時心率變異性降低才能被檢測到。晚期疾病可能與休息性心跳過速(>100 bpm)和直立性低血壓(收縮壓或舒張壓分別下降>20mmHg 或 >10mmHg，站立時心率並沒有適當地增加) 相關。CAN 的治療通常集中於舒緩病人症狀。

聽神經病變患者，可從聽力檢查發現，經核磁共振檢查，頸部上方脊髓的背側，出現「倒V字」型脫髓鞘化特徵，驗血則出現維生素B12濃度過低，造成耳鳴及走路不平衡。

維生素B12可從動物性食物獲得，如牛奶、雞蛋、海鮮、肉類等。成人每日至少需2.4mcg，懷孕、哺乳時需求量會更高。蛋奶素食者、酗酒者、或腸胃道病變導致營養不良者，容易造成維生素B12缺乏。

維生素B12缺乏時，輕者會出現舌頭發炎、異常疲倦、注意力不集中或情緒不穩；重者會出現惡性貧血、四肢麻痺、起坐性昏厥或知覺性頭暈，如果影響聽神經，即造成耳鳴或聽障。