症狀及分類
頸動脈狹窄依照症狀之有無，可分為有症狀的頸動脈狹窄及無症狀的頸動脈狹窄。有症狀的頸動脈狹窄定義為在過去6個月內，因頸動脈狹窄導致特定區域腦部血流受阻，而產生暫時性腦缺血(或中風等相關症狀。這些症狀主要可分為視覺症狀及大腦半球症狀，前者包含狹窄同側之單眼暫時失明、暫時性黑矇、永久視力喪失；後者包含狹窄對側偏瘫。
頸動脈狹窄根據狹窄程度，可分為狹窄程度介於50%至69%的中度頸動脈狹窄，以及狹笮程度至少70%的重度頸動脈狹窄。也有一些治療指引將狹窄程度小於50%的有症狀頸動脈狹窄及狹窄程度小於60%的無症狀頸動脈狹窄，定義為低度頸動脈狹窄(low-grade carotid artery stenosis)。頸動脈狹窄的程度愈高，產生暫時性腦缺血或缺血性中風的機率也愈高，在50至69%的狹窄，其機率為8.2%，在70至89%的狹窄，其機率為10.7%，在90至99%的機率為19.3%。
流行病學
頸動脈狹窄在一般族群中的盛行率約為3%。台灣的社區研究發現，盛行率約為
《臨床案例分享 — 肥厚型心肌病變》
趙太太，75歲，2018年診斷出肥厚型心肌病變，屬於心尖部局部型肥厚，當時因工作事務繁忙、睡眠品質欠佳、心跳異常快速等症狀至醫院檢查，才發現患有遺傳性的心肌病變。
肥厚性心肌病變(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)是一種原發型、遺傳性的心臟肌肉病變。疾病的盛行率大約0.2%，約一半的機會傳給下一代，屬於體染色體顯性突變遺傳。大部分的患者在青春期開始心臟逐漸肥厚，只有少部分的患者在嬰兒時期就發病。
心臟科王復蘇醫師表示，肥厚性心肌病變過去使用心電圖與超音波作診斷，心電圖在V3-V6 出現T波倒置；心臟超音波可看出左心室之心尖部或是心室中膈不正常的心肌增厚，造成心臟腔室縮小，導致心搏量減少。目前可透過基因突變檢測，提早確診時間，而且只需少量血液檢體即可，避免青春期之後患者出現臨床症狀才能確診。
絕大多數的肥厚型心肌症患者其實沒有明顯症狀，平均壽命也與一般人無異，只有少數的患者會有明顯症狀。常見的症狀包含：胸悶、喘息困難(尤其是運動時)、無力、與容易頭暈與暈厥。此外，肥厚型心肌症常合併心律不整，患者也時常感覺到心悸。
血壓量測包括診間量測、居家量測、24小時可攜帶式量測三種。正常血壓120/80毫米汞柱(兩者皆備)。2010年歐洲心臟學會制定高血壓之定義，診間血壓>140/90毫米汞柱(兩者擇一)，2017年美國心臟學會制定高血壓之定義，診間血壓>130/80毫米汞柱(兩者擇一)，即可認定為高血壓，因為美國專家學者發現血壓介於140/90與130/80之間之族群，其心血管併發症是血壓正常者的2倍。台灣醫學會目前還是追隨歐洲心臟學會定義。除了診間血壓量測至為重要，居家量測測血壓值>135/85毫米汞柱，或者24小時攜帶式平均血壓值>130/80毫米汞柱，亦可診斷為高血壓。
關於白袍性高血壓，其居家量測血壓是正常的，可是到了診所量測血壓是異常的，此乃稱之為白袍性高血壓。根據最新醫學研究，專家學者收錄6萬名歐美、亞洲白袍症患者，發現未治療者心臟病風險增加36%，全死亡率增加33%，心因性死亡率增加109%，值得醫界正視與注意。
關於隱匿性高血壓，其居家量測血壓是異常的，可是到了診所量測血壓是正常的，此乃稱之為隱匿性高血壓。關於隱匿性高血壓，心血管死亡率增加1.88倍，中風風險增加2.17倍，全死亡率增加1.83倍。醫界人士應該發掘高風險患者並給與適當治療。當確立患者為高血壓，而且是高風險族群，或者已經罹患心臟病變，或者罹患慢性腎病，此時此刻即應建議藥物治療，加上輔助性生活型態調整。
心導管介入性腎動脈交感神經阻斷術(Renal denervation ，RDN)，又稱為高血壓心導管治療。操作方式類似心導管，在鼠蹊處注射後，置放入特殊導管，這個裝置具備多個電極，可以發出電波，中斷腎動脈交感神經系統之活動，患者隔天即可出院。適用於頑固型高血壓，高血壓合併器官受損者(包括左心室肥厚、腎臟病變、腦中風、微白蛋白尿、頸動脈內膜變厚、動脈硬化斑塊心肌梗塞)、服用藥物順從性差、服用藥物副作用大、或次發血壓未達標者等等，均是此類手術最佳人選。
根據2020年刊登在The Lancet的研究報告顯示，接受導管手術並未服藥者，患者診間血壓收縮壓平均下降約 10 毫米汞柱；根據2021年刊登在JACC的研究報告顯示，在心導管手術3個月後，血漿中腎泌素活性與醛固酮濃度明顯下降，尤其是血漿腎泌素活性大於 0.65微毫克/毫升/小時患者降壓成果特別明顯；根據綜合分析之研究報告顯示，患者診間收縮壓下降 10 毫米汞柱，則可減少心血管事件風險20%，總死亡率13%、冠心症發生率17%、腦中風發生率27%、心臟衰竭發生率28%。
截至目前3月，台灣已有300案例接受心導管手術，成效良好，甚而部分患者收縮壓下降超過20~30毫米汞柱，此手術療法可維持長期穩定降壓效果。
文章 : 高血壓診斷與治療新趨勢
出處 : 台北市醫師公會會刊2022 ; 66 : 3 P52~56
賴先生，59歲，具有三高病史，包含高血壓、高血脂和高血醣。近期出現偶發性胸悶、胸痛現象，至醫院進行心電圖、運動心電圖與心臟超音波檢查，卻無發現任何異常。
因個性容易緊張與焦慮，賴先生3月至天行健診所進行自律神經檢查，檢測結果出現第二型失調，屬於交感神經活性偏低、與副交感神經活性偏高的類型，與患者症狀比對，失調原因可能與患者過敏性鼻炎體質有關。
排除因焦慮緊張引起的胸痛，心臟科王復蘇醫師再度安排賴姓患者進行心臟超音波檢查，意外發現患者具有先天性冠狀動靜脈廔管(congenital arteriovenous fistula, CAVF)。
王醫師表示，冠狀動靜脈廔管的患者，大多無症狀，只偶而會在心臟部位，聽到一個局限性、表淺性和連續性的心雜音。廔管潛在的危險相當多，包括：肺高壓、心臟衰竭、 傳染性心內膜炎、廔管破裂或栓塞和廔管遠端的心肌缺氧等。
主要是冠狀動靜脈廔管很少能事先被診斷並進行防範，其往往是發生急性心臟症狀或是猝死後才被診斷出來。因此，年輕人運動後出現心絞痛或心肌梗塞，須高度懷疑與此先天性異常有關。
巫女士，80歲，活動力很強，每天例行出門採買與運動，因家中無電梯，每天也自行爬樓梯回住處。
2021年10月至天行健診所進行例行性全身健康檢查，其中心電圖檢查發現胸前導程V1—V6呈現倒置T波、肢體導程II, III, aVf呈現扁平T波，代表廣泛前壁及下壁心肌缺血。心臟科王復蘇醫師立即安排心臟超音波檢查，意外在患者的左心房接近二尖瓣位置發現2公分的黏液瘤(myxoma)。
王醫師立刻開立轉診單請患者至大型醫院進行檢查，患者至醫學中心就診，立刻被安排住院檢查，包括心導管、抽血與影像學等檢查，長達4-5天，經過院內相關科室討論，確認患者左心房為腫瘤，須立即接受開心手術將其取出。
隔日，患者經6-7小時的開心手術，順利取出心臟腫瘤，經病理切片檢查確定腫瘤為良性，無轉移現象，僅留下15公分傷口。患者術後配合院內安排，進行肺活量訓練、與藥物、營養品補充，每日服用抗凝血劑、降壓藥，與促進傷口修復專用保養品，至今3個月恢復狀況良好。
巫女士術前未有任何胸悶、呼吸困難等症狀，活動力十足，好在家人每年安排例行性健康檢查，及時發現心臟腫瘤，並接受妥善治療。王復蘇醫師表示，黏液瘤雖然是良性腫瘤，但若長在二尖瓣膜，容易引起細菌滋生引發心內膜炎，甚至心臟衰竭與心因性猝死症，須格外小心謹慎。
肖小姐，60歲，來自湖南長沙，來台17年，長期有胃痛和胸痛困擾，影響睡眠。因無法分辨是何種疼痛，不敢施打新冠疫苗，決定先至心臟科門診確認病情。
2022.03.11 經由心臟超音波檢查，心臟科王復蘇醫師意外發現患者是罕見的「希阿里氏網」（chiari network, CN) 。
「希阿里氏網」是胚胎發育過程中下腔靜脈和冠狀竇瓣吸收不完全而殘存於右心房內的先天性殘留組織結構，常呈條索狀隨右心房的舒縮而飄動，正常人發生率約2-3 %，非常罕見。「希阿里氏網」通常至少有一端連於右心房壁，活動度較大，運動節奏規律，一般不引起三尖瓣口血流紊亂，可準確的透過心臟超音波被診斷出來。
一般認為「希阿里氏網」多無臨床症狀，但有可能出現以下情況： （1）在右心房內螺旋或打結，導致血栓形成，特別是心房顫動時更易發生; （2）細菌及異物易於網帶上停留，引起感染性心內膜炎; （3）深部靜脈血栓、腫瘤血栓可能在該網帶上增殖成為肺動脈栓塞的來源;（4）可能引起竇性心律不整; （5）在心臟介入診斷治療監測時可能發生心導管纏繞嚴重後果; （6）巨大希阿里氏網可能導致右心房阻塞，使血液迴流不暢與阻滯等
心臟科王復蘇醫師首次在臨床上遇見「希阿里氏網」實際案例，幸好患者至心臟科門診找出疼痛主因，避免疫苗可能導致的副作用，王醫師呼籲「希阿里氏網」病患須定期追蹤，避免發生嚴重併發症。
心房顫動係指心房快速而不規則的跳動，一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血流會處於流動不佳的狀態。在這種情況之下，血液很容易形成血栓，一旦血栓隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管，而造成腦中風。
心房顫動引發腦中風預後很差且復發率高。因此,如何有效地的預防中風的發生，是處理心房顫動患者迫切的課題。
2015年歐洲心臟學會訂定CHA2DS2-VASC分數系統來評估病患每年的中風風險 。每位患者心房顫動的中風風險不完全一樣。
缺血性心臟病是全世界的主要死亡和致殘原因。所有患有穩定缺血性心臟病(SIHD)的患者都應接受最佳藥物治療,藉以減少動脈粥狀硬化的進展並防止冠狀動脈血栓。除了藥物治療外,血管重建適用於症狀加劇或難以控制的患者。
自 COURAGE 試驗發表以來,許多具有里程碑意義的隨機臨床試驗，未能顯示經皮冠狀動脈介入治療有減少SIHD 死亡和心肌梗塞方面的好處。儘管療效不確定,許多醫師卻繼續為SIHD 患者進行此類介入治療。於此同時,「缺血減少範式」是管理SIHD 的核心原則,雖然這種取向得到了臨床準則的認可,但幾乎沒有確鑿證據表明這種策略能改善結局。然而,這些試驗只包括那些隨機分派前已獲知冠狀動脈解剖的參與者,並且未招募足夠數量的重大缺血患者。
此外,隨著藥物治療和血管重建技術的改進,顯然有必要對處於較高風險的 SIHD 患者進行新的試驗。ISCHEMIA 試驗旨在比較壓力負荷測試下，中度或重度缺血的 SIHD 患者的初始介入性或保守治療(單獨最佳藥物治療)策略。試驗設計是在患者作心導管前進行隨機分派,並招募缺血負擔較高的患者以及使用當代血管重建和藥物治療,來克服先前試驗的局限性。經過3.2 年的追蹤後,兩組主要結局沒有顯著差異,而介入策略組在生活品質、心紋痛緩解和較低自發性心肌梗塞發病率方面有較好的結果。
根據美國心臟病學院/美國心臟協會 (ACC/AHA) 2012年準則, SIHD治療的目標是減少過早死亡、防止其併發症(MI或心臟衰竭),消除缺血症狀並保持或恢復患者的活動功能和生活品質。另外有一被人忽略的重點是盡量減少醫療費用,特別是減少可以避免的不良反應。
針對上述原則,治療SIHD的可用治療方案大致分為「最佳藥物治療」Optimal medical therapy(OMT)和「血管重建」。在目前的OMT時代,用於次級預防的藥物至少包括aspirin,statin類及B受體阻斷劑作為治療的基礎,而在左心室收縮功能下降或糖尿病患者中使用ACE抑制劑或血管張力素受體阻斷劑ARB。這些藥物大致上被視為「疾病修正性」“disease-modifying (即隨機對照試驗已顯示這些藥物可減少死亡或 MI),而其他藥物,如鈣離子持抗劑、長效硝酸鹽類以及ranolazine等抗心絞痛藥物,在多數情況下是用於症狀控制或減少心肌缺寫。血管重建是利用冠狀動脈繞道手術 coronary artery bypass grafting (CABG) 或著PCI,讓冠狀動脈狹窄而缺血的心肌能重新得到足夠的血流供應。
2013年，Hernandez等對603例心臟衰竭患者進行回顧性、單中心研究，103例使用別嘌醇，500例未使用，使用別嘌醇組的房顫發生率降低了13%(HR＝0.5，95%CI：0.2～0.9，P＝0.04)，研究者提出別嘌醇的應用可能通過抑制氧化應激降低心臟衰竭患者房顫的發生率。
2017年，Singh等利用醫療保險數據進行了一項回顧性隊列研究，納入9244例老年患者，研究顯示使用別嘌醇的患者房顫發生率更低(HR＝0.83，95%CI：0.74～0.93，P＝0.0013)，別嘌醇的使用時間越長，房顫發生的風險越低，同時可降低心臟衰竭的死亡率及心肌梗塞風險。
全球大約有3350萬人患有心房顫動(atrial fibrillation，AF)，它是常見的心律不整，由於能顯著增加心臟疾病發病率和死亡率，AF目前已成為一個嚴重的公共衛生問題[1]。儘管在治療上有所進展，包括使用抗凝劑、控制心率和手術來維持竇性心律，但心房顫動的發病率及死亡率仍居高不下。
已知的AF危險因素包括年齡、男性、吸菸、肥胖、高血壓、糖尿病、心肌梗塞、心臟衰竭、心臟瓣膜疾病與心臟手術。近期甚至有研究表明，高尿酸血症(HUA)是AF的獨立危險因素。
Entresto的藥理分類是ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)，這是嶄新的藥理分類，含有新配方的組裝成分(valsartan/sacubitril) ，用於治療左心室收縮功能不良(LVEF<40%)之心衰竭患者之藥物。因含有valsartan (血管收縮素受體阻斷劑，ARB類藥物)及sacubitril (腦啡肽酶抑制劑，Neprilysin inhibitor) ，故簡稱為ARNI 類藥物。 ARNI= ARB+ NEPI (neprilysin inhibitor)。
當心臟衰竭發生時，它會同時刺激體內二個系統：renin-angiotensin系統和 natriuretic peptide系統。Valsartan可阻斷angiotensin接受器，而sacubitril作用機轉為neprilysin抑制劑。
