心房顫動引發腦中風風險評估計分表:

§ CHADS2風險評分表:

心臟衰竭(1分)

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目前醫界抑制血栓形成的口服藥物,除了傳統的VKA CoumadinWarfarin)之外,還有兩大類的藥物:

第一大類藥物為抗血小板凝結劑,包括AspirinPersantinPlavixClopidogrel)、BrilintaTicagrelor)等三種,應用在治療冠狀動脈疾病患者,因冠狀動脈硬化所引發之血栓,譬如狹心症、心肌缺氧、急性冠狀動脈堵塞、支架置放後。

 

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心房顫動是臨床上最常見的一種心律不整。其發生率約占總人口的0.5%~1.0%,全球大約有600萬人口罹患心房顫動,尤其是大於80歲的老年人,約有一成罹患心房顫動。過去20年中,因為心房顫動而住院者,增加23倍。心房顫動的併發症為缺血性腦中風、末梢血管栓塞、冠狀動脈及性堵塞、心臟衰竭、心因性休克等等。缺血性腦中風是心房顫動嚴重的後遺症,罹患心房顫動的患者,得到腦中風的機會是一般人的五倍,所以臨床醫師都會開立香豆素(Coumadine),作為預防中風之抗凝血劑。長期使用香豆素(Coumadine),可以減少67%的腦中風機率,以及減少58%的死亡率。

 

對於不適合長期使用抗凝血劑,或者不願意使用抗凝血劑的患者,左心耳堵塞手術是一種有效的替代方案。左心耳堵塞手術與長期使用香豆素(Coumadine)相比,前者比後者降低更多預防中風機率,約達40%;前者比後者降低更多預防心因性死亡率的機率,約達60%;前者比後者降低更多預防全死亡率的機率,約達34%

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在美國大約有220萬至500萬人曾經罹患心房顫動,在歐洲大約有450萬人曾經罹患心房顫動。在全人口中,心房顫動的盛行率大約為0.4%。心房顫動的發生率及盛行率隨著年齡增長而穩定增加。針對50歲以下人口,心房顫動盛行率小於0.5%。針對60~69歲的人口,心房顫動盛行率大約2%。針對70~79歲的人口,心房顫動盛行率大約4.6%。針對80~89歲的人口,心房顫動盛行率大約8.8%。男性盛行率超過女性,白人盛行率超過黑人。

 

針對已開發國家而言,臨床上心房顫動最常見的誘發因素是高血壓與冠心症。針對開發中國家而言,臨床上心房顫動最常見的誘發因素是高血壓、風濕性瓣膜心臟病、先天性心臟病等等。如果心房顫動的發作,是起始於當事人休息或吃飯時刻,或者是在運動時症狀才結束,此乃副交感神經所誘發。如果心房顫動的發作,是在當事人運動時、壓力下、喝咖啡後才發生,此乃交感神經所誘發。

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心房顫動(atrial fibrillation, AF)是臨床上最常見的一種心律不整。心房顫動是一種具有不規則跳動,紊亂的電訊傳導的心律不整,而這樣的心律不整常會造成心房無法同步收縮。心房肌肉未正常收縮,在不停顫動下,血流減慢並停留在心臟形成血塊,當血塊鬆脫後會隨著主動脈流向身體各處,若流至大腦會阻塞血管,導致缺血性中風,是心房顫動的頭號併發症。

 

依據2010年歐洲心臟學會(European Society Cardiology)心房顫動治療準則,心電圖上的表現可定義心房顫動為:(1)無法看到真正的P波,取而代之的是平直或稍微波動起伏的基準線;(2)完全不規則R-R間距;(3)心房的收縮的週期通常不規律,且通常大於300 bpm

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前天清晨三點半,突然間清醒過來,當時覺得心跳很亂,忽快忽慢,偶爾會有一、二個跳動,強力撞擊胸壁,於是我只好下床洗臉刷牙,到書房看文献,寫文章。一直到早上七點,因胸口悶悶的,再回去睡覺,睡到八點,才準備去上班。

 

到了中祥醫院醫檢師幫我作心電圖,結果證實是心房顫動,這是我首次藉由心電圖抓住心律不整心房顫動的證據。於是我就開始自己幫自己看病,首先在出門前就已經服用壹粒,AmiodaroneCordarone),到了早上九點半再服用壹粒,直到早上十一點再服用壹粒,在這期間還接受注射了毛地黃壹個針劑0.5毫克,與生厘食塩水二十毫升稀釋,由靜脈經慢注射。一直到下午一點半心跳節律才又跳回原來正常節律(NSR)。

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心房顫動會導致心悸、倦怠、呼吸困難、胸悶、頭暈等等症狀,且需長期慢性藥物治療。而藥物治療花費金錢與成本,又有藥物副作用,對於病患長期使用十分不便。於是大家就想到使用電燒的方法(Ablation),可以讓心房顫動斷根,而且患者之症狀消除,還可預防腦中風併發症。以前醫界號稱電燒的方法成功率為76%91%,而目前醫界謹慎評估成功率為66%

 

本文作者收集4,156位曾經接受初次電燒之治療患者,會有5%在手術過程中發生併發症,這些併發症大多數是血管性問題、出血與血腫塊、心臟穿孔、心包膜填塞、腦中風、腦部暫時缺血、氣胸、血胸等等。患者出院後三十天內再住院率高達9%,也就是說接受電燒手術患者出院之後,十位中會有一位於30日內因為併發症而再住院。老人家、女性、曾經因心房顫動住院過、最近剛接受導管電燒手術患者,這四類患者與上述併發症及再住院率有密切關聯性。

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涂先生,57歲,某個週末夜晚在看電視的時候,突然覺得心臟跳得很亂,忽快忽慢很不舒服,涂先生就躺在床上休息,但是心悸胸悶的現象持續整晚,所以當事人整個晚上都睡不好,隔天一早就趕到仁康醫院找我診療。

 

當天早上初診時,患者聽診時確實發現有心律不整,心跳是每分鐘128下,係屬不規則性的不規則(Irregular irregular),於是我為患者安排心電圖、胸部X光、甲狀腺荷爾蒙檢測,以及可攜帶式霍特氏心電圖。結果證實當事人有突發性心房顫動(Paroxysmal AF),由於當事人心跳過速,於是我為他開立一支毛地黃(Digoxin, 0.25毫克),稀釋在20cc生理食鹽水中,緩慢地由靜脈注射,然後再開立口服處方心利正(Rytmonorm),一天三次,一次一粒,讓他帶回去服用,並安排下週回來複檢。

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1989525日我就職省立新竹醫院院長,就職隔日我開始查訪病房及巡視門診,經過一個禮拜的觀察,我發現每晚十一點左右就會出現一位特定的游民,在醫院門診候診區的某個角落裡打地鋪,睡到隔日早上六點左右才打包離去。經過側面打聽,我了解到他是一位外省籍的單身漢,一貧如洗,全身家當只有一個行軍包。醫院的保全人員數次將他驅離醫院,但是隔了幾天,他又跑回來了,如此一來一往也有一年多了。因為他沒有固定沐浴盥洗,所以身上有股濃厚的異味,再加上披頭散髮,外型十分邋遢,大家也都不願接近他。但是他很守規矩,上班作息時間之前,他都會自行離開醫院,並沒有影響到醫院的作業,只是有礙觀瞻而已。每天我早上七點抵達省新正門口,偶而會碰到他,適逢他準備打包離去,他都會向我行個軍禮,大聲說:院長好!我也跟他揮手致意。我聽副院長跟我報告,夜班護士看他可憐,私底下會送個便當給他吃,偶而他也會在晨間門診掛號處幫忙維持秩序,彼此也維持一個良好的互動關係。有一回我看他坐在候診上不斷呻吟,上前加以探視,這才發現這位游民罹患了深部靜脈栓塞,下肢腫脹潰爛,我還私下開立了一個月的口服藥物,勸他定期服用。半年之後,某個寒冬約清晨五點,醫院清潔工友發現他全身冰冷、四肢僵硬,躺在候診區的轉角處,早已斷氣多時,只好搬移至太平間,通報檢方。事後有些同事向我反映,他是因為長期施打毒品,引發靜脈栓塞,最後導致心臟衰竭而死亡。這位遊民離開人世,省新門診候診區再度恢復往日的乾淨清爽,可是我的內心卻有一股失落感,好像失去了一位老友!


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65歲生日隔天,再度檢視道德經啟示錄的內容,針對個人作人處事方面,另外提出六點建議,提供給大家參酌。

 

第一,治人事天,莫若嗇。夫唯嗇,是以早服。早服,是為重積德。重積德,則無不克。(第五十九章)

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